毕节纳雍贵州中岭矿业有限责任公司坪山井“4•6”机电事故调查报告
毕节纳雍贵州中岭矿业有限责任公司坪山井“4•6”机电事故调查报告
毕节纳雍贵州中岭矿业有限责任公司
坪山井“4•6”机电事故调组
2024年12月27日
目 录
一、事故单位基本情况 1
(一)上级公司概况。 1
(二)矿井概况 2
(三)事故地点概况 4
二、事故发生经过及抢险救援情况 6
(一)事故发生经过 6
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故原因和性质 8
(一)直接原因 8
(二)间接原因 8
(三)事故类型 10
(四)事故性质 10
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 10
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员 10
(二)建议移送司法机关立案侦查人员 10
(三)建议给予行政处罚人员 12
(四)对事故单位的处罚建议 19
六、防范措施及建议 19
(一)加强职工安全教育培训。 19
(三)认真开展“双全日”工作 19
(四)上级公司必须履行安全生产监督检查职责 20
(五)深刻吸取安全生产事故教训 20
毕节纳雍贵州中岭矿业有限责任公司
坪山井“4•6”机电事故调查报告
2024年4月6日11时18分，贵州中岭矿业有限责任公司坪山井(以下简称中岭公司坪山井)210604运输巷第二部胶带输送机机头发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失218.13万元。
依据煤矿生产安全事故调查有关规定，按照省政府要求提级调查，国家矿山安全监察局贵州局牵头，毕节市能源局、毕节市总工会、毕节市公安局等单位派员参与，并邀请毕节市纪委监委参加，成立中岭公司坪山井“4·6”机电事故调查组，全面开展事故调查工作。
按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料等，查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露问题提出防范措施及建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)上级公司概况
贵州水城矿业股份有限公司(以下简称水矿公司)为贵州中岭矿业有限责任公司上级公司，位于贵州省六盘水市钟山区开拓路16号，省管大(二)型企业。所属生产矿井13对，核定生产能力1770万吨/年;在建矿井2对，设计生产能力270万吨/年。
主要安全生产管理人员：党委书记、董事长、总经理纪某某，主持公司全面工作;党委副书记、工会主席魏某某，负责组织人事、宣传文化等工作;党委委员、生产副总经理陈某某，负责煤矿生产等工作;党委委员、纪委书记项某某，主持纪委全面工作;党委委员、安全副总经理杨某某，负责安全、煤矿安全生产标准化等工作;党委委员、总工程师冯某某，负责“一通三防”、地灾防治等工作;机电副总经理娄某，负责供电系统、机电设备、提升运输等工作。
公司设置有安全管理部、机电动力部及生产技术部等5个职能部室。
(二)矿井概况
贵州中岭矿业有限责任公司(以下简称中岭公司)位于贵州省毕节市纳雍县鬃岭镇河坝村，隶属于水矿公司，省属国有重点企业。由水矿公司控股，贵州安晟能源有限公司、首钢水城钢铁(集团)有限责任公司、贵州能发电力燃料开发有限公司四家单位参股投资建设，水矿公司负责具体经营管理。中岭公司设计生产能力300万t/年，2002年7月26日开工建设，2006年6月29日全面建成投产，2020年核定生产能力225万t/年。2021年12月，矿井通过二级煤矿安全生产标准化管理体系验收。
中岭公司由中岭井和坪山井组成，共计三个采区开拓开采。分别为中岭井12采区(采一区)、13采区(采二区)和坪山井21采区(采三区)。其中中岭井设计生产能力200万t/a，核定生产165万t/a;坪山井设计生产能力100万t/a，核定生产60万t/a;均单独申办煤矿安全生产许可证。中岭井和坪山井均属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，
1.证照情况。中岭公司为独立法人公司，法定代表人李某某。营业执照长期有效，采矿许可证，安全生产许可证有效。
2.中岭公司安全管理机构人员。中岭公司分公司、采区、队组三级管理模式，在册职工1490人，安全生产管理人员61名，工程技术人员86名，特种作业人员312名。
中岭公司主要安全管理人员：党委书记兼董事长李某某，全面负责公司党建和业务培训工作，公司安全生产第一责任人;党委副书记、总经理许某某，全面负责安全生产管理工作;安全副总经理唐某某，负责安全生产监督检查、职工安全教育培训;党委委员、机电副总经理张某某，负责机电运输安全管理;配备有通防、地测、机电等副总工程师。
矿井设置安全管理科，机运环保科，人力资源科，生产技术科，采一区，采二区，采三区，救护中队等二级管理机构共计16个;中级管理人员共计20人。坪山井采三区设置有区长、技术主管、机电副区长、区支部书记等共计6人。其中采三区区长卢某，负责采区安全生产管理工作;副区长韦某某，分管采区技术;机电副区长梅某某，分管采区机电运输;采三区支部副书记马某某，主持采区党建工作。
各采区根据实际情况设置有采、掘队。其中采三区设置有掘一队(队长王某，4月4日至8日生病请假，其工作由梅某某临时负责)、掘二队、掘三队、机电队(保运队)等，配备有队长，副队长(验收员)，技术员等。2024年3月11日，采三区区长卢某将掘一队王某、张某某、王某某等20余人转岗负责210604回风巷正、反掘工作面运输系统胶带输送机开停及相应的维护维修工作。
3.中岭公司劳动组织情况。三•八工作制。
4.矿井开拓开采情况。矿井采用平硐+斜井联合开拓，分区抽出式通风。中岭井(一井)开采水平为+1640m，上、下山开采;坪山井(二井)开采水平为+1643m水平，上山开采。
事故发生时，坪山井采三区布置有三个掘进工作面，分别是210604回风巷掘进工作面，210604回风巷反掘工作面，210806运输巷瓦斯巷掘进工作面，无采煤工作面。
(三)事故地点概况
事故发生在采三区210604运输巷第二部胶带输送机机头。机头位置巷道高度2.85m，宽度6.35m，锚网支护巷道。胶带输送机型号DTL80/40/2×25，机头架离巷道底板1.09m，机头长度1.85m，宽1.24m。双驱动滚筒，单滚筒直径500mm，双滚筒轴距600mm，两滚筒外表面最小间距100mm，双驱动滚筒上方未铺设防护网。使用55kw双电机、双减速箱，综合保护器控制启动。机头处设置调度电话。
(四)水矿公司安全监管情况。依据《关于印发〈水矿集团公司矿井零星工程安全管理规定〉的通知》(水矿发〔2012〕158号)、《关于印发〈胶带输送机安装使用维护规定(试行)〉和〈刮板输送机安全使用维护规定(试行)〉的通知》(水矿股份发〔2013〕227号)，对胶带输送机胶带钉卡扣均有安全规定：由安全负责人指定合适的钉卡扣位置;严禁在张紧滚筒和卸载滚筒之间机头段钉卡扣，严禁在胶带输送机机头传动部位2m范围钉卡扣;卡扣钉完后必须用手拉葫芦等工具拉胶带进行连接，严禁采用反转胶带输送机驱动滚筒的方式连接胶带。
2023年12月24日，水矿公司安全副总经理杨某某带队检查中岭公司，发现中岭井采一区钉胶带卡扣未制定安全技术措施。根据《关于印发〈水矿控股公司“三违”行为分级认定标准〉的通知》(水矿控股安〔2023〕87号)，该行为属一级“三违”，根据《关于印发〈贵州水矿控股(股份)公司2023 年安全管理考核办法〉的通知》(水矿控股安〔2023〕14 号)规定，该行为须重点分析公司及矿级管理人员管理责任，按 1000～3000 元扣减相关责任人员当月绩效薪酬;核减安全管理科、机运环保科、生产技术科有关责任人当月薪酬500元。但杨某某现场制止施工后仅对现场作业人员及公司随同检查人员进行批评教育，下达整改文书，由中岭公司安全副总经理唐某某负责落实整改。唐某某对采一区区长张某某、支部书记陈某某、分管副区长杨某各处罚款200元。
二、事故发生经过及抢险救援情况
(一)事故发生经过
7时15分，采三区副区长梅某某组织张某某(班长)、王某某、王某、文某某、沈某某、高某某6人召开班前会，安排6人到采三区运煤上山胶带输送机尾212煤仓放煤、开210604运输巷第一、二部胶带输送及胶带钉卡扣等工作。
8时2分，张某某等6人从副平硐乘车入井。9时52分到达210604运输巷第二部胶带输送机头，准备胶带钉卡扣工作。同时，安全员刘某某及带班副总师包某某先后到达该地点，认为无异常情况后，相继离开。张某某安排沈某某、高某某到210604反掘工作面、文某某和王某到210604回风巷正掘工作面分别去找钉扣机。随后，张某某、王某某启动第二部胶带输送机，找撕裂胶带卡扣位置，并将胶带撕裂部位停在双驱动滚筒上方。文某某和王某等人在210604回风巷正掘工作面找到卡扣机并搬到定卡扣处。采三区机电副区长梅某某到达现场并确认更换卡扣位置后带领沈某某、高某某到210604运输巷风门外搬运压带轮。张某某按照梅某某的要求安排文某某到第一部胶带输送机打扫卫生。10时许，张某某、王某某、王某3人准备钉卡扣时，监控维护工汪某到达现场，询问张某某等人钉卡扣有无安全技术措施，张某某等人未回答。汪某走后，张某某打电话向采区调度员邱某某汇报有人询问胶带钉卡扣有无安全技术措施的情况，问怎么办。调度员邱某某让张某某不要理他，继续进行胶带钉卡扣工作。
10时10分，张某某等人在钉卡扣时，采三区区长卢某、技术副区长韦某某、安全员陈某先后到现场巡查，并未提出异议，便离开现场。张某某等人钉好卡扣后，发现两个胶带卡扣接头间距500mm～600mm，无法对接在一起，于是张某某到210604运输巷风门外送电，准备反转双驱动滚筒搭接胶带卡扣并安装锁条。送电后，王某将胶带输送机开关调整为反转状态，并爬上胶带输送机蹲在双驱动滚筒上方，要求王某某点动胶带输送机启动开关搭接胶带卡扣。11时18分，王某某打开胶带输送机启动开关闭锁，点动胶带输送机启动开关按钮，双驱动滚筒反向转动，将蹲在双驱动滚筒上方的王某连同胶带一并卷入双驱动滚筒之间，导致事故发生。
(二)应急处置及救援情况
王某某发现王某被卷入胶带输送机滚筒后，立即向张某某报告事故情况。张某某于11时22分向采三区调度室报告事故情况，并通知附近人员救援。中岭公司领导接到事故报告后，及时启动应急预案，第一时间召请救护中队入井进行抢险救援，并赶往现场参加抢险救援工作。12时17分，中岭公司救护中队到达现场，并将包裹在驱动滚筒胶带内的王某救出。13时25分，王某被运至地面并送往纳雍新立医院进行抢救。14时5分，经抢救无效死亡。
(三)善后处理情况
中岭公司与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，现场人员立即组织救援，煤矿及时启动应急预案，伤员升井后立即送上救护车，没有发生次生事故。
(五)事故报告情况
事故发生后，中岭公司第一时间向纳雍县能源局报告了事故情况;并及时向国家矿山安全监察局贵州局报告了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查，该起事故造成1人死亡，直接经济损失218.13万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
工人在胶带输送机机头双驱动滚筒上反转胶带输送机搭接胶带卡扣，被卷入双驱动滚筒之间，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全培训教育落实不力。一是转岗工人安全培训管理不到位。采三区区长卢某将采三区掘进一队工人转岗后，未按规定报矿人力资源部安排培训。二是中岭公司未认真学习上级下达的关于胶带输送机安装使用维护的有关规定。
2.安全责任制落实不力。一是管理职责混乱，责任落空。违规设置不具备带班资格的采区副区长为带班副总师并安排入井带班。二是技术措施管理混乱。井下胶带钉卡扣作业未执行“一工程一措施”。仅在2024年2月23日编制《皮带运输机检查维修安全技术措施》，且该措施未及时贯彻传达。三是管理人员对井下长期存在胶带钉卡扣未执行“一工程一措施”的情况未制止并纠正，卢某等管理人员经过胶带钉卡扣地点均未制止违章作业现象。
3.“三违”查处不力。一是管理人员违章指挥。采三区机电副区长梅某某在未执行“一工程一措施”并安排机电维修人员参与的情况下，违规安排未经安全教育培训的转岗工人入井钉卡扣作业;当班井区调度员邱某某知道胶带钉卡扣未执行“一工程一措施”后违章指挥工人继续作业;当班班长张某某违章指挥工人在机头钉卡扣作业。二是工人违章作业，自保互保意识差。在未执行《中岭公司安全操作规程》及上级公司有关钉卡扣的维护管理规定、无钉卡扣安全技术措施及无班组长现场安全指挥的情况下，违规在机头位置双驱动滚筒上方钉卡扣。三是违规采用点动胶带输送机启动按钮反转驱动滚筒的方式搭接胶带卡扣接头。四是班长张某某无井下电工特种作业证，违规对胶带输送机启动开关的上级馈电开关进行合闸送电。
4. 开展“双全日”工作有差距。中岭公司及煤矿未认真开展“双全日”工作，未扎实排查系统隐患,针对上级公司曾经检查发现井下钉胶带卡扣无安全技术措施的情况整改不彻底，落实不到位，同样的违法违规行为反复出现;未切实做到全员查“三违”反“三违”，“双全日”工作流于形式。事故当班有关安全管理人员及工人均有经过事故地点，均未认真做到查“三违”反“三违”，着力排查事故隐患。
5.水矿公司监督检查不到位。一是督导落实公司下发的文件等有关安全管理规定不到位。未督促中岭公司认真学习和贯彻落实下发的有关文件及制度规定，对中岭公司井下零星工程长期未严格执行“一工程一措施”失察。二是督导落实煤矿安全培训教育不到位。督促煤矿对工人转岗前必须进行安全教育培训不到位。三是针对中岭公司带班矿领导实际配备不满足安全生产需要的情况，未研判解决方案，进行整改;对中岭公司采取三级管理模式，带班矿领导不了解井下重点工程情况现象未督促整改。四是发现“三违”行为未严格按照《关于印发〈贵州水矿控股(股份)公司2023 年安全管理考核办法〉的通知》(水矿控股安〔2023〕14 号)规定进行处理处罚。
(三)事故类型
经调查认定，该起事故是一起机电事故。
(四)事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
1. 王某，胶带机维护工。在胶带输送机机头双驱动滚筒上反转胶带输送机搭接胶带卡扣，被卷入双驱动滚筒之间，导致事故发生，违章冒险作业。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议移送司法机关立案侦查人员
2. 王某某，胶带机维护工。在无胶带钉卡扣安全技术措施及无班组长现场指挥的情况下，配合工友王某违规点动胶带输送机启动按钮反转驱动滚筒方式搭接胶带卡扣，违章作业。对事故发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法立案侦查。
3. 张某某，胶带机维护工，事故当班班长。在无胶带钉卡扣安全技术措施的情况下，带领当班工人违规在胶带输送机头位置钉卡扣;违规启动210604运输巷第二部胶带输送机启动开工的上级馈电开关。对事故发生负有直接责任。违反《煤矿安全规程》第四百四十三条第(一)项、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法立案侦查。
4.邱某某，事故当班采三区调度员。在接到事故当班班长张某某报告钉卡扣无安全技术措施的情况下，不制止和纠正，指挥工人继续违章作业。对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法立案侦查。
5.梅某某，采三区机电副区长。在工人转岗未经安全教育培训，未编制安全技术措施，无机电维修专业人员参与的情况下，违章安排工人到井下进行钉卡扣作业;在发现工人违规在机头位置双驱动滚筒上方钉卡扣时，未纠正违章作业的行为。对事故发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)(六)项之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法立案侦查。
6.卢某，中共党员，采三区区长。在明知210604运输巷第二部胶带输送机钉卡扣无安全技术措施及工人转岗未经安全教育培训的情况下，默许副区长梅某某违规安排工人入井钉卡扣作业;发现工人违规在机头位置双驱动滚筒上方钉卡扣作业，未及时制止和纠正工人违章作业行为。对事故发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(六)项之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法立案侦查。
(三)建议给予行政处罚、组织处理、移交纪检监察机关追责问责人员
7.陈某，中岭公司安检科安检员。发现工人违规在210604第二部胶带输送机头驱动滚筒位置钉卡扣作业，未制止和纠正。对事故的发生负有重要责任。违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项之规定，建议给予警告，并处罚款。
8. 韦某某，采三区技术副区长。未督促采区执行“一工程一措施”，发现工人在210604运输巷第二部胶带输送机机头钉卡扣，未制止和纠正“三违”行为。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。建议给予组织处理。
9. 马某某，中共党员，区支部副书记(主持工作)。在坪山井采三区事故当班早调度会上，对采三区机电副区长梅某某在未编制安全技术措施的情况下、违规安排未经转岗安全教育培训的掘进一队工人进行井下胶带钉卡扣作业的违章指挥行为，未纠正和制止。对事故发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。建议给予组织处理。
10. 包某某，中共党员，一井(中岭井)区副区长兼中岭井带班副总师，事故当班带班矿领导。带班期间未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，掌握当班风险点情况，及时纠正和制止“三违”行为。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项，第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议给予组织处理。
11. 龙某某，中共党员，中岭公司机电副总工程师兼机电科科长。在水矿公司2023年12月24日检查发现煤矿井下存在胶带钉卡扣未编制安全技术措施的情况后，未督促落实本单位安全生产整改措施，杜绝同样的违法违规行为;未认真履行职责，认真组织和指导安全技术措施的编制，并督促落实到位。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)(七)项，第二十六条第一款之规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议给予组织处理。
12. 张某某，中共党员，中岭公司机电副总经理。检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;未认真履行职责，督促落实本单位安全生产整改措施，杜绝胶带输送机钉卡扣不执行“一工程一措施”的行为。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)(七)项，第二十六条第一款之规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议给予组织处理。
13. 唐某某，中共预备党员，中岭公司安全副总经理。检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查生产安全事故隐患;未认真督促落实上级公司的整改指令，排除坪山井井下胶带输送机钉卡扣作业长期未执行“一工程一措施”的行为;未督促并组织开展好本单位转岗工人的安全培训教育工作，提升工人自保互保能力。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第(二)(五)(七)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之三十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第十七条第(二)项、第三十九条第一款第(三)项、第一百四十九条之规定，建议给予警告处分。
14. 许某某，中共党员，中岭公司总经理。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患;未督促严格实施本单位安全生产教育和培训规定;未认真组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程;对事故的发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、(三)、(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第十七条第(二)项、第三十九条第一款第(二)项、第一百四十九条之规定，建议给予党内警告处分。
15. 李某某，中共党员，中岭公司党委书记兼董事长，安全生产第一责任人。督促开展及认真开展安全生产形势任务教育不到位，从业人员安全生产意识淡薄;未完善安全生产管理机构，配齐、配足安全生产管理人员。对事故的发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)、(五)项，第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第十七条第(二)项、第三十九条第一款第(二)项、第一百四十九条之规定，建议给予党内警告处分。
16. 马某，中共党员，水矿公司机电动力部副部长(主持工作)。督促检查中岭公司安全生产工作不到位，对中岭公司机电维修零星工程长期不执行“一工程一措施”失察;督促中岭公司学习水矿公司下发的有关机电维修管理的规章制度不到位。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)，第二十六条第一款之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其安全生产知识和管理能力资格，处上一年年收入百分之二十的罚款。
17. 陶某，中共党员，水矿公司安全管理部部长。对中岭公司安全生产工作督导检查以及未落实转岗人员安全培训工作监督检查不到位。对事故的发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)、(五)项，第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之二十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第十七条第(二)项、第三十九条第一款第(三)项、第一百四十九条之规定，建议给予党内警告处分。
18. 娄某，中共党员，水矿公司机电副总经理。督促检查中岭公司机电维修维护安全管理工作不到位，对中岭公司机电维修安全管理混乱的现状失察。对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项，第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之二十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第十七条第(二)项、第三十九条第一款第(三)项、第一百四十九条之规定，建议给予警告处分。
19. 杨某某，中共党员，水矿公司安全副总经理。在发现中岭井胶带钉卡扣未编制安全技术措施的“三违”行为后，未严格按照公司规定进行处置处罚，未跟踪落实中岭公司安全生产整改措施。对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(七)项，第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定。建议暂停其安全生产管理执业资格，处上一年年收入百分之二十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第十七条第(二)项、第三十九条第一款第(三)项、第一百四十九条之规定，建议给予警告处分。
(四)对事故单位的处罚建议
中岭公司安全管理不到位，对工人培训不到位，事故隐患排查治理制度落实不到位，现场安全管理混乱，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定，建议对中岭公司处罚款陆拾万元整(¥600,000)。
六、防范措施及建议
(一)加强职工安全教育培训。严格按照《煤矿安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令(第92号))开展安全培训工作。严格转岗工人培训管理，转岗工人未培训完成之前不得进入新岗位。要通过安全教育培训增强从业人员的安全意识，提升从业人员自保互保能力。
(二)着力理顺安全管理模式。一是必须完善规章制度，进一步明确职责，人人履职尽责;带班矿领导必须掌握当班井下重点工程情况，及时排查和消除安全隐患。二是要严格督促落实煤矿“一工程一措施”规定。三是必须采取措施，研判矿、区、队三级管理体系的可靠性，研判优缺点，查缺补漏，确保政令畅通，监督有效。
(三)认真开展“双全日”工作。一是充分发挥“安全两员”监督管理的作用。杜绝干惯了、习惯了、看惯了的安全管理局面。二是坚决打击“三违”行为。严格执行“一工程一措施”，安全技术措施贯彻学习后方可开展工作，增强工人安全意识和自保互保能力。三是严格按照《规章制度》《操作规程》进行维修作业，做到有章可循，井然有序。
(四)上级公司必须履行安全生产监督检查职责。一是有关安全管理的文件及规章制度不能一发了之，要跟踪督促落实到位。二是着力督导落实煤矿安全培训教育工作，切实提升从业人员安全意识及风险辨识能力。三是煤矿必须配齐、配足、配强安全生产管理人员，夯实安全管理基础。坚决杜绝煤矿违规设置非矿级领导作为带班矿长的情况;认真分析研判当前所属煤矿企业三级管理模式，着力梳理存在的安全管理漏洞，查缺补漏，理顺安全管理模式。四是对检查发现的问题要依照公司规定严肃处罚。杜绝搞变通，宽、松、软监管。
(五)深刻吸取安全生产事故教训。要把别人的事故当成自己的事故，把别人的教训当成自己的教训，特别是要深刻吸取2024年3月22日中岭井工伤事故教训及本次机电事故教训，举一反三，切实遏制安全生产事故的发生。针对每起事故，认真反思，认真总结经验，着力弥补安全管理的缺陷，不断完善安全管理体系和提高安全管理水平。
毕节纳雍贵州中岭矿业有限责任公司
坪山井“4•6”机电事故调组
2024年12月27日
