新疆徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限 责任公司“10·4”一般机电事故案例
2024年10月4日23时55分,徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限责任公司(以下简称天山公司)72101材料道掘进工作面发生一起机电事故,造成1人遇难,直接经济损失145.18万元。
一、事故单位概况
天山公司位于库车市城北100km处,行政区划隶属库车市阿格乡。矿井是徐矿集团独资子公司,企业性质为国有重点煤矿。矿井为正常生产矿井,设计生产能力850万吨/年。矿井营业执照、采矿许可证、安全生产许可证齐全有效。矿井为低瓦斯、冲击地压矿井,水文地质类型为复杂型,各煤层自燃倾向性均为Ⅱ类自燃煤层。井田共有可采煤层12层,平均总厚36.53m。目前开采煤层为下1煤、下5煤、下7-2煤,其中下1煤厚平均3.51m、倾角3°-15°,下5煤厚平均9.49m、倾角3°-15°,下7-2煤厚5.45m,倾角3°~15°。
二、事故直接原因
掘进机司机在未进行安全确认的情况下违章操作掘锚一体机,导致站在滚筒护板上作业的人员失稳坠落,被滚筒绞伤致死。
三、事故间接原因
1.思想认识不到位,忽视安全。一是赶任务违章作业。作业班组为尽快完成生产任务,安排作业人员站在掘锚一体机截割滚筒护板上进行支护作业。二是图省事违章作业。掘进机司机停机后未对截割滚筒进行断电闭锁;作业人员无视掘锚一体机“电子围栏”报警,进入掘锚一体机运转区域进行支护作业。三是习惯性违章作业。区队安全生产管理人员为追求掘进速度,漠视钻机硐室施工过程中存在的“三违”行为。
2.安全管理责任不落实,漏管失控。一是现场安全管理缺失。带班、跟班领导和安全员当班均未到掘进工作面开展安全检查,未及时发现作业人员无视“电子围栏”报警进入掘锚一体机运转区域进行支护作业、掘锚一体机停机后未断电闭锁等违章行为。二是安全生产管理人员配备不足。跟班副区长同时负责3个掘进工作面监督检查工作,无法对作业现场进行有效安全监督管理。三是安全监督检查工作浮于表面。天山公司在72101材料道先后施工6个钻机硐室,均未排查出钻机硐室迎头左上角部位为机载锚杆机支护盲区的隐患。新疆分公司未及时了解掌握工人违章在掘锚一体机上支护作业的情况,未有效发挥驻矿督导作用。
3.技术管理不严不细,流于形式。一是违规设计。未按照掘锚一体机使用说明书“一次成巷”的要求,使用掘锚一体机施工“异型巷道”,导致钻机硐室迎头左上角部位不能使用机载锚杆支护。二是安全措施内容不完善。《钻机硐室施工安全技术措施》缺少迎头左上角部位机载锚杆支护盲区的施工工艺、支护方式,导致作业人员对该部位进行支护作业时无据可依。三是技术管理执行不严。《钻机硐室施工安全技术措施》编制前现场踏勘不认真,对钻机硐室施工环节、工序考虑不周全,存在遗漏;技术交底不彻底,未及时根据现场作业条件修改完善安全技术措施。
4.教育培训有盲区,质效不高。一是“新工艺、新设备”操作培训未覆盖工作面全体工作人员。天山公司仅对掘进机司机、维护人员开展掘锚一体机“新工艺、新设备”操作培训。二是未组织开展转岗人员培训。天山公司未对调转到掘锚一体机掘进工作面的职工开展新岗位系统培训,作业人员未熟练掌握新岗位职责、安全知识与技能等。三是培训质量不高。对工人日常教育管理不严不实,造成部分作业人员、管理人员安全意识淡薄,对违章行为熟视无睹、习以为常,自保互保意识不强。
四、事故调查处理情况
依法对事故煤矿给予罚款、停产整顿、暂扣安全生产许可证的行政处罚;依法对2名事故责任人移送司法机关追究刑事责任;依法对10名事故责任人给予罚款的行政处罚;依法对4名事故责任人给予党纪、政务处分。