2024年11月1日3时17分，新化县韩家山煤矿(以下简称韩家山煤矿)发生一起顶板事故，造成1人遇难，直接经济损失162.5万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等有关法律法规规定，2024年11月5日，国家矿山安全监察局湖南局牵头，新化县人民政府、县应急管理局、县公安局、县总工会参加，成立新化县韩家山煤矿“11·1”顶板事故调查组，同时邀请新化县纪委监委同步开展事故追责问责审查调查工作。委托国家矿山安全监察局湖南局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
一、事故单位概况
(一)矿井基本情况
韩家山煤矿位于新化县温塘镇祥星村境内，矿井始建于1982年，2016年完成技改，核定生产能力为15万t/a。该矿属高瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层无自燃发火倾向性，矿井水文地质条件属中等类型。矿井证照齐全有效。事故发生前该矿为正常生产矿井。
韩家山煤矿主要投资人(实际控制人)为刘某，法人代表(董事长)为杨某华。矿井成立了安全生产管理机构，矿长杨某仁全面负责煤矿安全生产管理工作;总工程师刘某华负责矿井技术管理工作，分管生产技术科、地测防治水科、通防科;安全副矿长李某辉负责安全生产监督管理及安全培训工作，分管安全科、安全培训科;生产副矿长刘某华负责矿井生产工作，负责调度室及采掘队;机电副矿长吴某负责矿井机电运输管理工作，分管机运科、机电班组。
矿井下设生产技术科、安全科等9个职能部门，设置有采煤队、掘进队等队级单位，配备5名副总工程师、6名专业技术员，全矿共有员工301人，其中安全管理人员及专业技术人员21人，特种作业人员76人。
煤矿采用“四·六”作业制，即早班(7时至13时)、中班(13时至19时)、晚班(19时至次日1时)、下晚班(次日1时至次日7时)。早班、中班、晚班三班生产作业，下晚班一般只进行通风排水、检修及维护等工作。
(三)矿井开采情况
1.开采技术条件
矿井开采冷水江矿区杨家山井田韩家山区段煤层，为下石炭系测水组下段(C1C1)，共5层煤，其中仅3煤层可采，2、5、6、7煤层均属不可采。3煤层全矿区发育，厚度变化较大，矿区煤厚0～8.18m，平均1.78m;有一层伪顶(0～0.5m)，直接顶为煤层与砂质泥岩互层，平均厚度10.3m，随采随落;老顶为石英砂岩，厚度9.41m，属Ⅱ～Ⅲ级顶板。直接底为泥岩或砂质泥岩，遇水膨胀。
2.矿井开采布置
矿井采用斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井与回风井三个井筒。全矿井共划分一个水平，即+150m水平。布置有11、12、13共3个采区，其中11、12采区为生产采区，13采区为准备采区。采煤工作面采用走向长壁式采煤方法、单体液压支柱配π梁支护顶板、全部垮落式管理顶板。煤掘工作面采用炮掘、矿用工字钢梯形棚支护;岩掘工作面采用炮掘，锚网喷联合支护。
事故发生前，矿井作业头面有：1131南、1233采煤工作面，1234回风平巷、1233补充运输平巷掘进工作面，+150运输大巷、+210联络巷掘进工作面。
3.
矿井采用中央并列式通风方式、双回路供电、一级排水，矿井安装有一套KJ999X型安全监控系统、一套KJ1150J型人员定位系统，设有通信联络系统、语音广播系统、压风自救系统和供水施救系统，在+150m水平建设有一个永久避难硐室。
1.安全生产责任制情况
矿井建立了全员安全生产责任制。
主要投资人(实际控制人)：是公司安全生产第一责任人;保证安全生产投入的有效性;组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
法人代表(董事长)安全生产责任制：是公司安全生产的第一责任人，全面落实《安全生产法》规定的煤矿主要负责人安全生产责任，督促、检查矿井全员安全生产责任制的落实、执行到位等情况。
矿长安全生产责任制：是煤矿安全生产的第一责任人，负责组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。
总工程师安全生产责任制：是本矿井技术负责人，全面负责矿井技术管理工作。组织建立矿井安全技术管理体系;参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案;组织编制、审批作业规程、安全技术措施。
安全副矿长安全生产责任制：参与审查本单位安全生产规章制度，组织安全培训，监督检查规章制度和安全措施的实施，及时督促整治“三违”行为。
生产副矿长安全生产责任制：参与审查本单位安全生产规章制度，负责采掘作业头面工程质量管理，督促生产单位按照作业规程、安全技术措施施工。
安全副总工程师安全生产责任制：履行矿井安全技术管理职责，协助安全副矿长负责矿井安全监督检查工作。检查矿井安全生产状况、及时排查安全生产隐患落实整改、及时解决现场存在问题、制止三违行为等。
安全科长安全生产责任制：组织对作业规程、安全技术措施落实情况实施监督检查，职工教育培训，对职工“三违”行为进行处理处罚。
生产技术科长安全生产责任制：具体落实生产计划、采掘技术文件编制以及顶板管理等规章制度的制定和执行，抓好采、掘、修工程质量管理工作。
2.顶板管理机构设置及相关管理制度情况
矿井成立了以矿长杨某仁为组长的顶板管理领导小组，总工程师及其他副矿长为副组长，矿井其他安全生产管理人员为成员。明确由生产技术科全面负责矿井的顶板管理工作。由安全科负责监督检查顶板管理措施的贯彻执行情况。采掘施工班组负责施工作业、顶板排查。矿井制定了顶板管理相关的制度。其中:
《矿领导带班下井制度》规定：带班矿领导必须加强对重点部位关键环节的检查巡视，及时发现并组织消除事故隐患和险情，必要时必须蹲点把关;认真检查各作业点的工作是否按操作规程执行，有无违章指挥、违章作业现象。
《韩家山煤矿包保责任管理制度》规定：1131南采煤工作面区域包保领导为生产副矿长刘某华，包保责任人要对包保区域定期或不定期进行现场安全检查，及时发现隐患和纠正“三违”行为。
《井巷维修管理制度》规定：必须有专人严密观察顶板变化，严禁单人操作;替换或撤除支架前，应先加固工作地点的支架;架设和撤除支架时，必须逐架进行等。
《1131南采煤工作面作业规程》规定：回棚方式采用先加固再用手摇回柱器进行回棚支架作业;回棚原则从里向外逐架进行，回棚前必须先加固所回棚后方5m内的支护，抬好该范围内的双边抬棚(一梁三柱);每次拉出工字钢后必须详细检查顶板及支护情况，确认无安全隐患时，才能继续回棚;回棚坚持“先支后撤”的原则，即先补好替棚支架再回棚;回棚时必须安排两人以上，且有安全员现场指挥等。
3.安全教育培训情况
2024年2月21日至23日，矿井组织了全员安全教育培训，共315人参加，无新招员工。
2024年6月6日至7日，大跃煤矿水害事故发生后，矿井开展了井下作业人员安全教育培训，256人参加培训。
2024年9月10日，采煤技术员杨某民编制了《1131南采煤工作面作业规程》，9月18日总工程师刘某华、安全副矿长李某辉组织了学习贯彻，采煤技术员杨某民组织职工考试，119人参加学习并考试合格。
(四)事故地点概况
事故地点在1131南采煤工作面运输平巷采空区切顶线以里1.6m处。
1131南采煤工作面设计采用2.6m长π型梁配单体支护，二梁五柱，见5回1。工作面上、下安全出口10m以内采用单体配π型梁(长2.6m)，一梁三柱，迈步交替加强支护;10m-20m范围内用单体液压支柱配π型梁抬单栌加固。工作面运输平巷和回风平巷采用11#矿用工字钢梯形棚支护，上宽1.77m，下宽2.38m，高2.074m。
1131南采煤工作面运输平巷于2024年7月开掘，9月上旬完成，长208m，9月下旬开始回采。运输平巷实测宽2.2m，高2.0m，采用纤维网和木棍背帮背顶，棚距0.43m。运输平巷尾巷左帮一梁三柱抬边栌加强支护，中间采用一梁三柱抬中栌加强支护。
至事故发生前，工作面已推采20m，采空区回柱放顶从上往下已放至运输平巷处，切顶线以里剩下2.1m未回柱放顶。运输平巷回柱采用先在金属棚间加支替换木棚后，再回工字钢棚，回柱使用回柱器。
(五)劳动组织情况
2024年10月31日晚班(10月31日19时至11月1日1时)，下井人数37人;10月31日下晚班(11月1日1-7时)共23人。
二、事故发生经过、应急处置及报告情况
(一)事故发生经过
10月31日18时50分，带班矿领导康某辉组织召开进班会，参加人员为当班全体下井人员共37人。康某辉在进班会上安排，1131南采煤工作面回采，上一班工作面回柱放顶已放至运输平巷处，本班要继续完成尾巷的回柱放顶工作。
19时30分，1131南采煤工作面11名作业人员到达作业地点，其中康某喜与曹某东2人在1131南工作面采煤，3人在回风平巷维修，4人在回风平巷起底，电工1人，溜子工1人。
21时许，康某辉和安全员康某晖相继来到1131南采煤工作面检查，康某喜和曹某东正在工作面靠近下安全出口处进行回采作业，康某辉交代要注意支护与背帮，并要求康某喜和曹某东采完5排支架的煤后，继续连班作业回撤完运输平巷尾巷处的4架工字钢支架，随后离开。
11月1日1时，曹某东和康某喜完成采煤工作任务后，开始回撤运输平巷尾巷支架。该尾巷切顶线以里长2.1m，共有6架金属支架。1时30分，康某辉回到运输平巷尾巷处，看到曹某东等2人已经在尾巷靠里的两排工字钢支架间加支了1架替棚支架，替棚支架为木梁配单体。康某辉要求2人继续回撤支架，然后离开。
2时40分，瓦检员吴某清来到尾巷作业地点，此时已完成3架替棚支护，并撤完了3架工字钢棚，3架替棚支架的单体支柱尚未回撤。
3时，康某辉又来到尾巷作业地点，此时最里的第一架替棚支架的单体支柱已回完，康某喜1人往外运工字钢，曹某东1人在第二架替棚支架右帮的单体支柱旁准备卸压。康某辉看到吴某清在现场，便离开。曹某东回撤完第二架右帮单体后，请吴某清帮他将单体运送出去，然后独自1人接着撤第二架左帮的单体。
3时17分，曹某东将第二架左帮单体卸压后，顶板突然冒落，将其掩埋，至此事故已发生。
(二)应急救援情况
吴某清返回时看到事故发生，立即向附近作业人员呼救。康某辉、康某喜等人立即赶过来抢救。3时27分将曹某东救出，人已昏迷，尚有生命体征。
3时38分，吴某清打电话向地面调度室汇报，调度室值班领导刘某林接到事故电话后，向矿长杨某仁报告。
4时05分，曹某东被运送至地面，随即送往娄底市第三人民医院，已确认死亡。至此，事故救援结束。
(三)事故报告情况
事故发生后，杨某仁及时向新化县应急管理局报告了事故情况。
四、存在的问题
1.作业规程编制有缺陷。《1131南采煤工作面作业规程》没有明确替棚支护与金属支架的回撤顺序，应撤一架金属支护再撤一架替棚支护，交替进行。而当班作业人员实际操作时先撤完三架金属支护再撤三架替棚支护。
2.工作面安全出口管理不到位。1131南采煤工作面处于褶曲轴部，工作面压力集中，顶板松软破碎，下安全出口抬棚时，没有按要求交替迈步抬棚，工程质量差。
3.回棚作业没有严格执行作业规程规定。回棚作业时没有2人以上地场，独自1人操作;回棚前没有执行“先加固所回棚后方5m内的支护，抬好该范围内的双边抬棚”的要求。
4.现场管理有差距。现场管理人员没有发现并及时纠正违章作业的行为，安全员没有在现场指挥。
5.劳动组织不合理。0点班安排作业人员打连班，疲劳作业。
6.落实风险管控措施不力。新化县应急管理局多次提出该工作面顶板管理不到位的隐患，并将1131南工作面的顶板管理列为重大风险，煤矿没有按要求采取有效管控措施。
7.煤矿落实上级有关顶板管理方面的文件有差距。今年以来湖南省连续发生顶板事故，湖南局印发了《关于进一步加强煤矿顶板安全管理的通知》(矿安湘函〔2024〕147号)，提出了顶板管理11项工作措施，煤矿管理人员不熟悉也没有严格执行“加强重点时段的顶板管理工作”等工作要求。
8.教育培训效果差。针对今年以来顶板事故多发，煤矿没有认真吸取其他煤矿事故教训，有针对性的开展顶板管理安全培训和警示教育;教育培训后，作业人员不记得培训内容和警示教育内容。
9.安全管理不到位。董事长不参与安全生产管理，实际未履职;实际控制人未按安全生产责任制规定下井督促、检查煤矿安全生产工作，近两年未下井。
10.安全监管不力。地方监管部门落实顶板管理和事故防范措施督导、检查有差距，驻矿人员对1131南采煤工作面顶部破碎、支护效果差的重大风险隐患督促整改不力。
五、事故的原因和性质
(一)直接原因
事故地点位于构造应力和采动应力叠加区，煤层顶板松软破碎;作业人员回撤支架时违章作业，顶板突然冒落将作业人员埋压，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场管理不到位。安全出口支护不符合要求，工程质量差;回撤支架没有严格执行作业规程规定;现场管理人员没有及时发现并纠正违章作业的行为，安全员没有在现场指挥。
2.技术管理不到位。作业规程编制有漏泂，没有明确替棚支护与金属支架的回撤顺序;会审人员审核把关不严，没有及时发现作业规程存在的问题。
3.安全管理不到位。劳动组织不合理，作业人员疲劳作业;没有对重大风险采取有效管控措施;董事长和实际控制人未认真履行安全生产责任制，及时督促、检查煤矿安全生产工作。
4.吸取事故教训不到位。没有深刻吸取今年以来其他煤矿顶板事故教训，没有认真落实湖南局印发的《关于进一步加强煤矿顶板安全管理的通知》提出的11项工作措施，有针对性的开展顶板管理安全培训和警示教育。
5.安全监管不到位。地方监管部门落实顶板管理和事故防范措施督导、检查有差距，驻矿人员对1131南采煤工作面顶部破碎、支护效果差的重大风险隐患督促整改不力。
(三)事故性质
经调查，认定本次事故为生产安全责任事故。
六、事故责任人员和责任单位处理建议
对新化县韩家山煤矿依法依规给予行政处罚，对煤矿责任人员和安全监管人员共12人给予行政处罚和政纪处分。
七、事故防范和整改措施
1.深刻汲取事故教训。湖南省今年以来连续发生5起煤矿顶板事故，其中新化县发生3起煤矿顶板事故，新化县委政府应当深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实两办《意见》“八条硬措施”和《煤矿安全生产条例》，强化矿山安全属地责任，扎实推进“治本攻坚”三年行动，切实采取有效措施，强化隐患排查整治和警示教育，层层压实安全生产责任，坚决遏制事故多发频发态势。
2.强化“八条硬措施”硬落实。坚持把“八条硬措施”和《煤矿安全生产条例》纳入治本攻坚三年行动一体落实，细化分年度具体治本攻坚“任务清单”，切实加强矿山企业全员安全培训，推动矿山主要负责人(实际控制人)认真履职，督促实际控制人要认真履行好四项责任：一是掌握国家关于矿山安全生产的政策措施要求，定期到矿掌握安全生产情况;二是协调解决安全生产重大问题，督促重大隐患整改;三是配齐配强“五职”矿长、“五科”专业技术人员，督促其认真履责并定期考核;四是保证安全生产按需投入。推动煤矿企业健全机构配齐人员，推动煤矿企业总工程师“当常务”、安监机构由上级公司派驻，安监部长(站长)“进班子”，强化企业内部监督。
3.切实加强顶板安全管理。严格落实我局印发的《关于进一步加强煤矿顶板管理的通知》11项顶板管理举措和国家矿山安全监察局2022年印发的《强化煤矿炮采(高档普采)工作面顶板管理规定》文件精神，重新组织开展顶板管理专项检查行动，强力推动新水平、新采区、新工作面地质补勘、支护规范设计，切实强化顶板破碎带、过断层、高应力区等特殊地段的治理措施。下井带班矿领导要加强对重点环节、重点区域的风险研判，对井下采煤工作面放顶、收尾、过断层、巷道维修等高危作业，要现场带班跟班指挥，认真落实作业规程各项措施。
4.切实加强班组建设。认真落实《湖南省加强矿山班组安全生产建设工作指南》的工作要求，进一步健全班组管理体系，明确班组长职责，提高班组长待遇，强化班组长培训，实现班组长现场精细化管理。针对检查发现的隐患反复出现等问题，从思想根源、制度建设、监督考核等方面查找问题和不足，从“两个根本”上消除不安全因素，提高本质安全水平。
