云南羊场煤矿有限公司得马煤矿“10·4”一般机电事故调查报告

作者：煤矿安全网 2024-12-12 16:13 来源：煤矿安全网云南羊场煤矿有限公司马机电

　　2024年10月4日17时22分，云南羊场煤矿有限公司得马煤矿(以下简称得马煤矿)+1450m水平K3煤层21302智能化综采工作面发生一起机电事故，造成1人遇难，直接经济损失297.5万元。

　　2024年10月5日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局及宣威市公安局、应急管理局、能源局、总工会等部门，依法成立了云南羊场煤矿有限公司得马煤矿“10·4”一般机电事故调查组(以下简称事故调查组)，同时邀请宣威市纪委监委派员介入，对此次事故进行调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施建议。

　　一、事故单位概况

　　(一)得马煤矿上级公司概况

　　1.云南省煤炭产业集团有限公司。云南省煤炭产业集团有限公司(以下简称云煤集团)成立于2019年7月1日，省属国有重点企业，统一社会信用代码91530000MA6VWXP88G，法定代表人胡某。

　　2.云南羊场煤矿有限公司。云南羊场煤矿有限公司成立于1996年6月4日，隶属于云煤集团，统一社会信用代码91530381217292497E，法定代表人陆某标。公司配备了董事长、总经理、总工程师、安全、生产副总经理等8名领导班子成员，设立了安全环保部(生产技术部)、人力资源部等7个职能部门，管理得马煤矿、选煤厂、运销公司、后勤服务中心等4家下属单位。

　　(二)得马煤矿概况1.矿井概况

　　得马煤矿成立于2012年6月6日，统一社会信用代码91530381597133585M，位于曲靖市宣威市东山镇镇雄村委会得马村，负责人陆某标。煤矿为正常生产矿井，核定生产能力30万吨/年，采矿许可证号C5300002010121120104647，有效期至2029年12月16日;安全生产许可证号(滇)MK安许证字〔20100013〕，有效期至2025年9月2日，安全生产标准化等级为二级。矿区面积4.5513km2，工业储量1286万吨，可采储量580万吨。现开采K3、K9煤层，煤层平均倾角8°~11°,均为缓倾斜煤层、全区稳定可采，K3煤层平均煤厚0.75m，K9煤层平均煤厚1.4m。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，K3、K9煤层均为不易自燃 (Ⅲ类)、煤尘均有爆炸性。

　　2.机构设置及人员配备情况

　　得马煤矿配有总支书记1人，矿长1人，总工程师1人，分管安全、生产、经营、通防、机电副矿长各1人(2024年8月1日，生产副矿长因病请假，不在岗期间由安全副矿长代行履职)，配有安全、机电、生产、通防、采掘、地测副总工程师各1人;设置了生产技术科、安全科、地测科、调度室、通防科、机运科、安全生产标准化办公室、应急救援办公室等9个职能科室;设置了采煤一队、采煤六队、机电队、运输队等13个连队。在册职工549人，井下劳动组织形式为“三八制”。

　　3.各生产系统情况

　　(1)开拓系统。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、进风斜井、回风斜井5个井筒，划分为两个水平(+1530m水平和+1450m水平)、3个采区(一采区、二采区、三采区)，现开采+1450m水平一采区，井下布置有21905综采工作面、21302智能化综采工作面、+1450m水平运输大巷掘进工作面、21901开切眼正向掘进工作面、21901开切眼反向掘进工作面、+1450m水平配电室掘进工作面。

　　(2)通风系统。矿井通风方式为中央边界式，通风方法为机械抽出式通风，风井安装2台FBCDZNo.20/2×220型防爆对旋轴流式主要通风机，担负全矿井通风任务。采煤工作面采用全负压U型通风方式，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。

　　(3)供电系统。矿井采用双回路供电，Ⅰ回路线路来自东山变电站煤矿专线021#(10kV)线路，Ⅱ回路线路来自农网茨得科线。工业广场安装了2台功率为1000kW的柴油发电机，作为应急备用电源。

　　(4)提升运输系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输，副斜井采用JTP1.6×1.2提升绞车作为辅助提升运输，行人斜井安装1台RJY37-28/1200型架空乘人装置运送人员。

　　(5)排水系统。矿井采用二级机械排水。+1450m水平排水系统设有主、副水仓和水泵房，安设了3台MD155-30×5型水泵，1台工作、1台备用、1台检修，敷设两趟Φ150mm排水管路排至+1530m水平水仓。+1530m水平排水系统，设有主、副水仓和水泵房，1台MD280-43×5型主排水泵，2台MD155-30×7型水泵，1台备用，1台检修，敷设两趟Φ150mm排水管路排至地面。

　　(6)瓦斯抽采系统。煤矿建有地面瓦斯抽放泵站，抽放泵站安装4台2BEC60型水环式真空泵(2用2备)，安装了高、低负压瓦斯抽采系统各一套。

　　(7)安全避险“六大系统”。矿井安装有KJ101X(B)型安全监控系统、KJ1692J型人员位置监测系统、KT175-Z(B)型应急广播系统、KT290型有线调度通信系统、压风自救系统和供水施救系统，均能正常使用，在井下+1450m水平运输大巷设置了永久避难硐室。

　　(8)视频监控系统。矿井安装有DS-8664N-116型视频工业系统，在井口、主要硐室、采掘作业、施钻等地点安设有监控防爆摄像机，实现实时监测功能。

　　(三)事故地点有关情况

　　事故发生在得马煤矿21302智能化综采工作面距运输顺槽39m处。21302智能化综采工作面布置在+1450m水平一采区K3煤层中，沿K3煤层走向布置，走向长420m、倾斜长150m，煤层倾角8～11°,平均厚度0.8m，采高1.5m(割底板0.7m)。该工作面为煤矿首个智能化综采工作面，采用走向长壁后退式采煤法，自然垮落法管理顶板，安装了99架ZY4000/09/21D型掩护式液压支架，上下端头支护采用DW35-200/100单体液压支柱配合2.6mπ型梁支护，“一梁二柱”成对布置，交替迈步前移，步距1.2m。工作面最大控顶距5.09m，最小控顶距4.39m，采煤机型号MG330/730-WD，刮板输送机型号SGZ-730/320。该工作面于2024年6月17日开始回采，至事故发生时已回采118m，工作面伪倾角6°,工作面机头(运输巷)超前机尾(回风巷)15m。

　　现场勘察时，21302智能化综采工作面21#～35#液压支架上方顶板破碎，架间不同程度存在大量浮矸，23#与24#液压支架间矸石呈锥型堆积至支架顶梁，25#～27#液压支架架间矸石堆积高度与电缆槽齐平，人员无法通过，需绕道煤壁侧通行，26#液压支架靠煤壁侧顶梁下方摆放1棵单体液压支柱，液压支架距下方的电缆槽最小高度为0.5m。

　　(四)其他有关情况

　　1.工作面安全管理情况。21302智能化综采工作面回采作业由采煤一队组织实施，该队在册职工55人，之前均无综采工作面实践经验，回采前由智能化综采设备厂家和煤矿各组织了3天的理论培训，未组织实操培训。工作面生产作业劳动组织形式为“三八制”，早班检修和生产，中班生产，夜班无人作业。采煤一队配备7名检修人员负责工作面机械设备管理，机电科负责工作面电气设备管理。

　　2024年6月14日，煤矿编制了《21302智能化综采工作面回采作业规程》并组织了学习贯彻。回采过程中，由于工作面煤层沿走向和倾向起伏较大，且职工不能熟练在地面控制中心远程操控综采设备，云南羊场煤矿有限公司、得马煤矿两级领导及相关技术人员共同研究决定自6月28日调整为普通综采工艺，同时编制了《21302综采工作面补充安全技术措施》;9月12日作业规程复审时，针对处理冒顶、倒架、歪架以及更换支架大型部件又编制了《21302综采工作面补充安全技术措施》。按照作业规程和补充安全技术措施规定“移架前要清理好支架前方、支架间的浮煤(矸)”“移架时必须使用液压支架电液控制装置控制器进行邻架操作”。

　　由于工作面回采过程中出现刮板输送机下滑，煤矿采用增加机头割煤次数的方式调整刮板输送机下滑，在调整过程中工作面部分液压支架滞后出弯，出现应力集中区。2024年9月28日中班开始，工作面出现顶板破碎现象，20#至30#液压支架间有少量浮矸，随着工作面顶板破碎情况逐渐加重，架间浮矸也逐渐增多，在此期间，煤矿未补充编制安全技术措施。

　　2.煤矿安全管理情况。煤矿配有30名安全员，其中，巡查安全员5名，由安全科管理，负责井下安全巡查;跟班安全员25名，由所在采掘队管理，工资与班组产量进尺挂钩浮动。

　　2024年9月28日夜班至10月2日早班，煤矿国庆放假，仅进行通风排水，人员在地面开展警示教育和安全培训，因放假时间较短，10月2日中班复工复产前未开展隐患排查。

　　3.上级公司安全管理情况。云煤集团设置有生产技术部、安全环保部等机构对所属煤矿进行管理;设置驻曲靖巡查组，由张某富任组长，配有14名安全巡查人员，负责对曲靖市辖区内云煤集团所属17处煤矿开展安全管理，督促落实上级各项决策部署，同时负责驻矿监管人员管理、考核工作。2024年以来，曲靖巡查组对得马煤矿开展安全检查16次，下达隐患通知书15份，巡查记录1份，查出隐患200条，其中机电方面隐患40条，顶板方面隐患35条，未发现21302智能化综采工作面顶板破碎、工作面架间矸石堆积等事故隐患，未督促驻矿安监员加强重点环节管控，存在督促指导煤矿加强风险研判、隐患排查治理、反“三违”作业等工作不到位情况。

　　2024年以来，云南羊场煤矿有限公司对得马煤矿开展安全检查17次，查出隐患309条，其中机电方面隐患38条，顶板管理方面隐患61条，但对21302智能化综采工作面过顶板破碎带且未补充编制安全技术措施等情况失察，指导得马煤开展新技术、新工艺、新设备安全风险辨识不到位，监督煤矿加强现场管理不到位，开展反“三违”工作不力。

　　云煤集团向得马煤矿派驻3名驻矿安监员，其中，组长由云南羊场煤矿有限公司安全环保部部长马某兼任，1名成员由生产技术部科员侯某兼任，仅有龚某朝1人为专职驻矿，2名兼职人员均难以履行驻矿监管职责。事故发生当班，龚某朝入井安全检查，只到达21302智能化综采工作面运输巷，未发现工作面21#～35#液压支架上方顶板破碎，架间浮矸堆积影响移架等隐患。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2024年10月4日中班，得马煤矿入井93人，带班矿领导为安全副总工程师张某业，主要开展21302智能化综采工作面回采、21905综采工作面检修、21901开切眼正向掘进工作面掘进、+1450m水平运输大巷掘进工作面掘进、+1450m配电室掘进工作面安装带式输送机等工作。

　　13时，采煤一队队长刘某荣组织召开班前会，安排15人到21302智能化综采工作面回采作业，班长张某恒，跟班副队长刘某邦。会上，张某恒进行了任务分工，其中，滕某普和张某恒负责移架、推溜，陈某能、高某负责开采煤机，白某阳、浦某宏等7人负责开刮板输送机、转载机、乳化液泵、煤仓给煤机、带式输送机和溜煤眼下口处放煤，姬某亮在转载机处破碎大块煤矸，耿某选负责运输巷清理煤矸等临时性工作，李某令为跟班安全员。

　　14时许，刘某邦、张某恒等人到达工作面后，按分工开展工作。张某恒和滕某普到机尾移端头支护，未进入工作面开展开工前隐患排查;刘某邦发现21#-35#液压支架段顶板破碎，架间矸石堆积，未安排处置，便离开工作面到运输巷巡查。16时30分左右，完成相关准备工作后，开始割煤，李某令在工作面参与移架。由于架间矸石堆积，23#～27#液压支架无法正常移架，17时10分，张某恒和李某令采用单体液压支柱配合液压支架的方式强行移架，张某恒站在煤壁侧使用单体液压支柱支撑顶梁，李某令操作液压支架手动阀泄压后进行移架，2人按照此方法依次完成了23#、24#、25#液压支架移架工作。17时22分，在移26#液压支架时，张某恒在煤壁侧支好单体液压支柱并退到27#液压支架下方，李某令侧卧在26#液压支架下方电缆槽和架间的浮矸上操作手动阀移架，突然单体液压支柱失稳倾倒，悬空的26#液压支架下坠，压住了下方的李某令，导致事故发生。

　　(二)事故救援经过

　　事故发生后，现场作业人员立即开展救援。张某恒清理周边的浮矸后，操作手动阀升起压在李某令身上的26#液压支架，并安排在22#液压支架处清理矸石的滕某普，通过语音喊话系统通知立即停止设备运行，到事故地点参与救援。18时20分，张某恒等人将李某令运送至地面，经东山镇卫生院医生进行紧急抢救后，送往宣威市云峰医院。20时40分，在医院抢救无效死亡。

　　(三)事故报告情况

　　17时38分，采煤机司机高某向调度室报告了事故信息，调度室随即向值班领导矿长许某师等报告了事故情况。18时25分，煤矿向曲靖市能源局报告了事故情况。

　　(四)善后处理情况

　　事故发生后，得马煤矿在地方政府及有关部门的指导下，按照国家和云南省有关规定，积极稳妥开展善后处理工作，矿区社会秩序稳定。

　　(五)应急评估情况

　　事故发生后，得马煤矿有序组织开展事故应急处置，迅速组织井下作业人员撤离，伤者被送出井后，立即开展紧急抢救。宣威市人民政府、曲靖市能源局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，按规定报送了事故信息。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　作业人员移架作业时违规使用单体液压支柱支撑液压支架顶梁强行移架，单体液压支柱失稳倾倒，悬空的液压支架瞬间下坠，压住了侧卧在液压支架下方狭小空间内的操作人员，导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.现场管理不到位。作业人员移架前，未清理架间浮矸，违规在煤壁侧支设单体液压支柱支撑液压支架的方式强行移架，且未按要求进行邻架操作;跟班队长发现架间矸石堆积，未安排处置;带班矿领导未对21302智能化综采工作面检查巡查，未能及时发现并消除事故隐患。

　　2.规程执行不到位。未按照作业规程规定进行正规循环作业，工作面推进过程中部分液压支架滞后出弯，导致应力集中、顶板破碎，且未采取管控措施消除事故隐患。

　　3.安全管理不到位。跟班安全员纳入队组管理，与队组生产挂钩，难以发挥现场监督作用;煤矿国庆期间放假培训，复工复产前未开展隐患排查。

　　4.安全培训不到位。煤矿首次使用智能化综采设备，仅进行理论培训，未开展实操培训，操作使用不熟练;作业人员安全风险意识淡薄，对单体液压支柱支撑液压支架强行移架存在的安全风险认识不足，缺乏自保互保能力。

　　5.上级公司管理不到位。云煤集团驻曲靖巡查组工作不严不细，督促指导加强风险研判管控、隐患排查治理、反“三违”作业等工作不到位;派驻得马煤矿监管人员存在兼职情况，难以履行驻矿监管职责。云南羊场煤矿有限公司指导得马煤开展安全风险辨识不到位，复工复产前未督促开展隐患排查;监督煤矿加强现场管理不到位，对21302智能化综采工作面过顶板破碎带且未补充编制安全技术措施等情况失察。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　(一)不予追究责任人员(1人)

　　李某令，采煤一队安全员。违章侧卧在电缆槽上移架，单体液压支柱失稳倾倒，悬空的液压支架下坠，被挤压致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中遇难，不再追究其责任。

　　(二)建议给予行政处罚或政务处分、组织处理人员(17人)

　　1.得马煤矿(10人)

　　(1)张某恒，得马煤矿采煤一队班长，负责当班安全生产及隐患整改工作。未认真履行岗位职责，开工前未进行隐患排查，移架时违章操作，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项1的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。

　　(2)刘某邦，得马煤矿采煤一队副队长，事故当班跟班队长。跟班期间安全管理不到位，未及时处置支架间矸石堆积的事故隐患，未发现并及时制止违章行为，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处1.0万元罚款。

　　(3)刘某荣，得马煤矿采煤一队队长，全面负责采煤一队安全生产工作。履行安全管理职责不到位，对21302智能化综采工作面过顶板破碎带期间存在的安全风险管控不足，开展职工培训教育

　　有差距，落实作业规程、补充安全技术措施不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证10日，并处上一年年收入的百分之三十的罚款。

　　(4)田某飞，中共党员，得马煤矿技术科科长，负责煤矿技术管理工作。未认真履行技术管理职责，监督作业规程落实不到位，未组织编制21302智能化综采工作面过顶板破碎带补充安全技术措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。

　　(5)王某雄，得马煤矿安全科科长，负责煤矿安全管理和安全教育培训工作。未认真履行安全管理职责，组织开展隐患排查、安全教育培训不到位，开展反“三违”不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。

　　(6)张某业，中共党员，得马煤矿安全副总工程师，事故当班带班矿领导，配合安全副矿长负责煤矿安全生产管理、安全教育培训工作。未认真履行安全管理职责，组织开展隐患排查、安全教育培训不到位，开展反“三违”不力，带班期间未对21302智能化综采工作面检查巡查，未及时发现和组织消除事故隐患，对本次事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证10日，并处上一年年收入的百分之三十的罚款。

　　依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项3的规定，建议给予政务警告处分。

　　(7)李某祥，中共党员，得马煤矿安全副矿长，生产副矿长不在岗期间代履行生产副矿长职责，协助矿长负责煤矿安全生产管理工作。未认真履行安全管理职责，复工复产前未组织开展隐患排查，安全教育培训不到位，跟班安全员管理有差距，开展反“三违”不力，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证10日，并处上一年年收入的百分之三十的罚款。