新疆哈密巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司 “3.2”一般车辆伤害瞒报事故调查报告
2024年3月2日11时15分许,巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司三塘湖矿区条湖三号井田灭火项目选煤厂发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失164.4万元。事故发生后,事故责任单位未向属地人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况,刻意隐瞒事故真相,后经有关部门核查,查实了其瞒报事故行为。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等有关规定,按照自治区安全生产委员会办公室《关于哈密巴里坤县“3·2”物体打击瞒报事故挂牌督办的通知》有关要求,哈密市人民政府成立新疆哈密巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司“3·2”一般车辆伤害瞒报事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故提级调查,组长由市人民政府领导担任,调查组由市应急管理局、市公安局、市总工会相关人员组成,下设综合组、管理组和技术组。同步邀请市纪委监委介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、综合分析等方式,查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报经过等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和人员的处理建议,并总结事故教训,提出事故防范措施和整改措施建议。
经调查认定,新疆哈密巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司“3·2”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故,且事故发生后,事故发生单位瞒报事故情况。
一、事故相关单位基本情况
(一)巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司概况
巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司(以下简称鑫源煤炭公司)成立于2003年6月4日,注册资本1亿元,营业期限为2003年06月04日至长期,公司注册地址位于哈密市巴里坤县三塘湖矿区,经营范围为煤炭开采及销售、矿山机械设备、矿产品、金属材料、建材的销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),登记机关为巴里坤哈萨克自治县市场监督管理局。2023年3月,重庆腾誉能源发展有限公司对鑫源煤炭公司进行股权收购并重组,公司股权由重庆腾誉能源发展有限公司控股99%,自然人师某林控股1%。法定代表人师某琳,董事长李某峰、总经理王某、总工程师王某、安全副矿长王某财、机电副矿长张某喜。
(二)新疆巴里坤县三塘湖矿区条湖三号井田火区灭火治理工程概况
新疆巴里坤县三塘湖矿区条湖三号井田(以下简称条湖三号井田灭火治理工程),开采矿种为煤矿,开采方式为地下开采,生产规模120万吨/年,开采深度为+950.44m至-100m标高,矿区面积为34.8356平方公里,发证机关为新疆维吾尔自治区自然资源厅。2016年国家发改委《关于新疆煤田火区规划(修编)(2016—2025年)复函》中将条湖三号井田列为一般火区。2020年6月9日,取得自治区人民政府《关于哈密市三塘湖矿区条湖三号井田一般火区灭火治理工程有关事宜的复函》,同意由巴里坤鑫源煤炭有限责任公司自行出资,依法依规实施条湖三号井田一般火区灭火治理工程。2021年4月23日,取得自治区发改委《关于哈密市三塘湖矿区条湖三号井田灭火工程初步设计(代可行性研究报告)的批复》(新发改批复〔2021〕55号),火区灭火施工工期为12个月。剥离工程量为1015万立方米,钻探3938米,注水22万立方米,黄土覆盖58万立方米。2021年4月开始灭火治理施工,2022年3月因批复的治理施工期限到期停止治理。2023年4月19日,再次取得哈密市人民政府《关于对新疆哈密三塘湖煤田火区灭火工程初步设计(代可研)的批复》(哈政函〔2023〕73号),剥离工程量为1.1亿立方米,注水32.65万立方米,覆盖工程122.5万立方米,火区灭火治理施工期限为3年。2023年6月21日,巴里坤县应急管理局同意条湖三号井田灭火治理工程复工复产申请,2023年9月正式恢复灭火治理施工。
(三)新疆翔宇煤炭物流有限公司
新疆翔宇煤炭物流有限公司(以下简称翔宇煤炭公司)成立于2021年6月7日,注册资本5000万元,营业期限为2021年6月4日至长期,注册地址位于新疆哈密市伊州区绿洲大道111号哈密高新区管委会,经营范围为煤炭洗选、煤炭及制品销售、煤炭活性炭及其他煤炭加工、机械设备租赁、普通货物仓储服务、成品油仓储、非金属矿及制品销售、选矿、木材收购、木材加工、木材销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动),登记机关为哈密市伊州区市场监督管理局。新疆翔宇煤炭物流有限公司下设有选煤厂,选煤厂建设两条风选破碎生产线和破煤站,配备8台移动破碎机、14台装载机,选煤厂现有从业人员37人。翔宇煤炭公司法定代表人冯某东,实际投资人贾某翔,公司股权由张某苗、冯某东、王某力三位自然人控股,总经理谷某军,选煤场厂长张某四、副厂长白某军。
(四)承包合同签订情况
2023年11月7日,鑫源煤炭公司与翔宇煤炭公司签订《选煤厂合作协议》,承包期限2023年11月7日至2024年11月6日,承包内容为条湖三号井田灭火治理工程残煤进行风选、破碎工作;2024年1月1日,鑫源煤炭公司与翔宇煤炭公司签订《三塘湖矿区条湖三号井田火烧区治理恢复工程安全管理协议》,有效期限至2024年12月31日,承包范围为选煤厂设备建设及原煤加工,同时在安全管理协议中明确双方在安全管理职责。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2024年3月2日8时许,贾某强(翔宇煤炭公司选煤厂装载机司机)从生活区驾驶5号856H型装载机(以下简称5号装载机)在加油区加满油料后到达选煤场A区。8时50分许,装载机司机贾某强接到刘某龙(翔宇煤炭公司选煤厂破碎机操作工)开始上料作业的指令后,驾驶5号装载机开始向刘某龙负责操作的移动破碎机进行上料作业。10时40分许,贾某强接到刘某龙的破碎机移动位置的指令,将5号装载机驾驶至破碎机前,刘某龙将移动破碎机牵引架拖头与5号装载机尾部孔洞插销链接完成后,5号装载机牵引移动破碎机前往新的装载点。11时15分许,5号装载机牵引移动破碎机即将到达新装载点附近时,刘某龙在装载机和移动破碎机均未停稳并采取止动措施的情况下,违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子,因行驶地面不平使移动破碎机向前溜车,导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击刘某龙身体,刘某龙被送到巴里坤县人民医院经医生检查确认死亡。
(二)事故现场情况
事故地点位于鑫源煤炭公司条湖三号井田灭火治理工程A区煤场。事故发生后,事故单位现场作业人员未妥善保护事故现场,2024年3月3日,巴里坤县公安局现场勘验时,经当事人贾某强对事故现场进行指认恢复。事故发生时,5号装载机头朝西尾朝东,车尾牵引移动破碎机,移动破碎机与装载机之间有牵引架链接,牵引架头部由一可左右旋转的拖头,拖头伸于装载机尾部孔洞中,由链接销与装载机相连。装载机尾部孔洞长30cm、宽13cm,牵引架拖头长40cm、宽11.8cm、厚2cm,移动破碎机牵引架为三角形连接于破碎机两轮之间的转盘架上,牵引架长179cm,宽91cm,牵引架前段距地高91cm,装载机尾部下缘距地面89cm,装载机尾部宽220cm,框架为“工”字钢制成,装载机左后尾至破碎机左前框架距离为175cm,拔掉连接插销后,装载机与破碎机分离,破碎机牵引架头与地面高度为65.7cm。
(三)应急救援情况
事故发生后,贾某强立即制动装载机下车查看情况,发现刘某龙头部向外、面部朝上躺在移动破碎机前端牵引架左侧位置,
贾永强欲将其扶起未果后,便将其放平,当时刘某龙还有呼吸、眼睛在眨动。随后,对讲机报告装载机班班长李某利救援。
3月2日11时20分许,郑某(翔宇煤炭公司移动破碎机司机)听到对讲机贾某强报告“李队、出事了、出事了”,郑某立即赶往事故现场。期间,何某安(翔宇煤炭公司1号装载机司机)收到对讲机里的报告后也赶往事故现场,郑某三人将刘某龙抬到皮卡车后排上侧躺。随后,李某利(翔宇煤炭公司装载机班班长)驾驶9号装载机赶到事故现场,立即安排郑某驾驶皮卡车运送刘某龙到达生活区换车。
3月2日11时30分许,郑某驾驶皮卡车运送刘某龙到达生活区,立即向冯某东(翔宇煤炭公司法人代表)报告,随后,冯某东向张某四(翔宇煤炭公司选煤厂厂长)当面报告称“郑某向其报告说刘某龙煤厂看燃油破碎机时好像被装载机或破碎机碰到了,人已拉到生活区”。冯某东、张某四二人立即到皮卡车前查看刘某龙情况,呼叫刘某龙没有回应。张某四立即安排李某培、冯某东、郑某三人将刘某龙转移至雷克萨斯牌越野车(车牌号:蒙MEQ197)副驾驶位上。随后,李某培驾驶雷克萨斯牌越野车在冯某东陪同下将刘金龙送往巴里坤县人民医院。
3月2日12时45分许,刘某龙送至巴里坤县人民医院,经巴里坤县人民医院急救室医生对刘某龙检查后确认死亡。巴里坤县人民医院要求冯某东立即报警。
(四)应急救援评估
事故发生后,翔宇煤炭公司第一时间组织人员送伤者前往医院救治,但未如实向属地人民政府安全生产监督管理部门报告事故信息,未妥善保护事故现场,翔宇煤炭公司存在瞒报事故行为。
三、事故上报及瞒报情况
(一)事故上报情况
3月2日11时30分许,郑某向冯某东报告事故情况,随后,冯某东向在生活区宿舍睡觉的张某四当面报告事故情况。11点37分许,冯某东打电话向白某军(翔宇煤炭公司选煤厂副厂长)报告称“刘某龙晕倒了,张某四让送到哈密医院,要求联系医院”。白某军接到报告后,在翔宇煤炭公司哈密办事处办公室当面向谷某军(翔宇煤炭公司总经理)报告称“矿上出事了,刘某龙被机器撞了一下,劲不大没有外伤,估计是脑梗或心梗”。
3月2日11时40分许,张某四打电话向谷某军报告称“刘某龙在煤场看破碎机时不知道是被破碎机挤的还是保养设备时掉下来了”,随即打电话向白某军报告称“刘某龙被设备碰了,要求立即协调联系医院”。11时47分许,谷某军电话向李某培了解刘某龙伤势情况,并指使将刘某龙就近送往巴里坤县人民医院进行抢救。
3月2日12时49分59秒许,冯某东向巴里坤县公安局110指挥中心打电话报警称“自己从三塘湖鑫源煤矿拉过来一个人,到县医院以后已经死亡,具体原因自己不清楚”。谷某军、冯某东、张某四、白某军4人在接到事故报告后均未向负有安全生产管理职责的部门报告事故情况。
3月2日13时18分许,巴里坤县公安局分管领导电话向巴里坤县应急管理局主要领导告知接警情况。随后,巴里坤县应急管理局主要领导打电话向鑫源煤炭公司总经理王某核实情况。经核实鑫源煤炭公司总经理王某称翔宇煤炭公司选煤厂工人因疾病死亡。
2024年3月2日15时,巴里坤县公安局法医在巴里坤县殡仪馆对死者刘某龙尸表检验发现异常,有骨折等情况,随后巴里坤县公安局治安大队调查警力前往鑫源煤矿现场进行勘验调查。巴里坤县公安局治安大队调查警力对现场人员咨询调查时,现场人员均以不在现场为由不予说明事故经过,23时许,翔宇煤炭公司相关人员被带至城镇派出所开展问询工作。
2024年3月3日6时许,经巴里坤县公安局治安大队调查民警明理释法,多轮问询,现场人员交代事故原因是机械伤人造成。随后巴里坤县公安局安排法医及现场勘验警力前往事故现场结合尸表检验情况对现场进行复勘。13时30分许,确定事故经过及真实死因。14时10分许,巴里坤县公安局情指中心以传真方式向县应急管理局书面报告事故信息。16时09分,巴里坤县应急管理局向哈密市应急管理局上报了鑫源煤炭公司“3·2”事故快报信息。
(二)事故瞒报情况
2024年3月2日12时45分许,刘某龙被送往巴里坤县人民医院急救室确认死亡后,12时49分59秒许,冯某东向巴里坤县公安局110指挥中心打电话报警谎称“自己从三塘湖鑫源煤矿拉过来一个人,到县医院以后已经死亡,具体原因自己不清楚”。
12时52分许,张某四电话向冯某东得知巴里坤县人民医院急救室确认刘某龙死亡后,随即向谷某军、贾某翔(翔宇煤炭公司实际投资人)电话报告刘某龙确认死亡的情况。
12时54分许,王某(鑫源煤炭公司总工程师)因补充协议相关事宜向谷某军打电话时,谷某军汇报翔宇煤炭公司选煤场工人因突发疾病,经送往巴里坤县人民医院抢救无效死亡的情况。12点55分许,王某电话向李某峰(鑫源煤炭公司董事长)报告翔宇煤炭公司煤厂工人因突发疾病抢救无效死亡情况,12点56分许,王某电话向王某(鑫源煤炭公司总经理)报告情况。
13时20分许,谷某军向张某四打电话指使“如果有人问刘某龙是怎么回事,就说是脑梗或心梗,不要连累矿上”。随即张某四将李某利叫到生活区说:“如果有人问刘某龙是怎么死的?你就说是脑梗或者心梗,然后给所有装载机驾驶员都交代一下这个事情,让他们不要乱说,如果有人问就说不知道”。随即李某利按照张某四的指示召集所有装载机司机统一口径说“刘某龙是因脑梗或者心梗死亡的”。同时,李某利单独向贾某强交代“如果有人问你在不在场,你就说你不在场,在电动破碎机跟前干活”。
18时19分许,谷某军通过鑫源煤矿张某峰电话向李某利指使称“给所有铲车司机说不要乱说话,如果有人问今天的情况,就说不知道,还让我单独给5号铲车司机说,如果有人问今天的情况,就说不知道现场的情况,只说5号铲车司机是第一个发现现场的,事发时不在现场”。
四、事故现场破坏情况
事故发生后,张某四接到巴里坤县公安局民警妥善保护好事故现场并停止生产的指令后,未能立即安排停止生产作业保护事故现场。李某利擅自驾驶9号装载机将刘某龙操作的移动破碎机反向挪位,安排贾某强驾驶5号装载机到另一处移动破碎机进行作业,导致事故现场被破坏。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)死亡人员情况
刘某龙,男,汉族,身份证号142130*********012,住址位于山西省左云县管家堡乡,生前系新疆翔宇煤炭物流有限责任公司三塘湖条湖三号井田选煤厂破碎机操作工。
(二)事故直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)直接经济损失的统计范围规定计算,直接经济损失共计164.4万元(其中补助及救济费用1000000元,丧葬及抚恤费用530000元,处理事故事务性费用111000元,医疗费用3000元)。
六、事故原因
(一)直接原因
经调查,本次事故发生的直接原因是:装载机牵引移动破碎机行驶过程中,刘某龙在装载机和移动破碎机均未停稳并采取止动措施的情况下,违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子,因行驶地面不平使移动破碎机向前溜车,导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击刘某龙身体,造成刘某龙后腹主动脉破裂致失血性休克死亡。
(二)间接原因
1.翔宇煤炭公司。未落实安全生产主体责任。企业安全管理混乱,重效益轻安全,未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,未建立企业全员安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程;不重视全员安全教育培训,贾某强等多名员工入职后未进行安全培训直接安排上岗作业;未有效落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未能全面辨识作业过程中存在的安全风险并制定管控措施;未建立企业生产安全事故应急预案及生产安全事故上报处置流程;瞒报生产安全事故,企业主要负责人未按照规定向负有安全生产管理责任的部门报告。
2.鑫源煤炭公司。未落实安全生产管理责任。未严格落实各项安全生产规章制度,以《选煤厂合作协议》的名义让翔宇煤炭公司在采矿权范围内建设选煤厂;未对翔宇煤炭公司选煤厂的安全生产工作统一协调、管理;未有效落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;对选煤厂安全监督管理流于形式,未发现翔宇煤炭公司选煤厂未建立全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程,未配备专职安全管理人员等隐患问题,督促检查承包单位的安全生产工作不力。
(三)属地安全监管部门主要问题
巴里坤县应急管理局监管执法存在盲区,对翔宇煤炭公司选煤厂日常履职管理不到位,未及时发现翔宇煤炭公司选煤厂存在的问题隐患,对企业出现人员伤亡情况敏锐性不足,没有及时派人核查相关情况,对巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司“3·2”一般车辆伤害瞒报事故失察。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免于追究责任人员
刘某龙,翔宇煤炭公司选煤厂移动破碎机操作工,违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子,导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击造成死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)建议公安机关治安管理处罚人员(3人)
1.谷某军,翔宇煤炭公司总经理,在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,组织指使他人隐瞒事故真实情况,法律意识淡漠。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条第一款的规定。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第三十六条第一项、第五项、《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定,建议由巴里坤县公安局给予治安管理处罚。
2.张某四,翔宇煤炭物流有限公司选煤厂厂长,在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,事故发生后未立即安排停止生产作业妥善保护事故现场,并参与指使他人隐瞒事故真实情况,法律意识淡漠。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条第一款、第十六条第一款的规定。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第三十六条第五项、《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定,建议由巴里坤县公安局给予治安管理处罚。
3.李某利,翔宇煤炭公司选煤厂装载机班班长,负责翔宇煤炭物流有限公司选煤厂装载机班管理工作,在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,未立即安排停止生产作业妥善保护事故现场,擅自挪动涉事破碎机、安排他人移动涉事装载机,导致破坏事故现场,参与指使他人隐瞒事故真实情况,法律意识淡漠。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条第一款、第十六条第一款的规定。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第三十六条第五项、《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定,建议由巴里坤县公安局给予治安管理处罚。
(三)对企业相关责任人员的行政处罚建议(11人)
1.贾某翔,翔宇煤炭公司投资人、实际控制人,负责翔宇煤炭公司全面生产经营工作,安全生产第一责任人,未有效落实企业主要负责人安全管理职责,未考取主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证,未建立落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,未组织制定实施安全生产教育培训,未组织建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时消除生产安全事故隐患。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第二项、第三项、第五项、第七项,第二十七条第一款的规定,对事故发生应负有主要领导责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
2.冯某东,翔宇煤炭公司法定代表人,负责新疆翔宇煤炭物流有限公司选煤厂日常工作,未有效落实企业主要负责人安全管理职责,未建立落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,未组织制定实施安全生产教育培训,未组织建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时消除生产安全事故隐患;在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,参与指使他人隐瞒事故真实情况,法律意识淡漠。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第二项、第三项、第五项、第七项规定,《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条的规定,对事故发生应负有主要领导责任。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第三十六条第五项,《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十二条的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚。
3.白某军,翔宇煤炭物流有限公司选煤厂副厂长,负责翔宇煤炭公司选煤厂行政后勤工作。在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,参与指使他人隐瞒事故真实情况,法律意识淡漠。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条第一款的规定,对事故发生应负有管理责任。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第三十六条第五项,《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十二条的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予上一年年收入70%罚款的行政处罚。
4.谷某军,翔宇煤炭公司总经理,负责翔宇煤炭公司全面工作,安全生产主要责任人,未有效落实企业主要负责人安全管理职责,未建立落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,未组织制定实施安全生产教育培训,未组织建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时消除生产安全事故隐患,在事故发生后未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项、第二项、第三项、第五项、第七项规定,对事故发生应负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第一百一十条第二款《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十一条第一项的规定,建议依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚,并对谷日军给予撤职处分。
组织指使他人隐瞒事故真实情况。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项,《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十一条第三项的规定,建议依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚。
上述问题分别裁量、合并处罚,建议由巴里坤县应急管理局依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚,并责令翔宇煤炭物流有限公司对谷日军给予撤职处分。
5.张某四,翔宇煤炭物流有限公司选煤厂厂长,负责翔宇煤炭公司选煤厂生产安全工作。未组织参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案、未组织参与本单位安全生产教育培训、未能及时全面开展选煤场危险源辨识评估及落实危险源安全管理措施,未能及时制止和纠正违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第三项、第六项的规定、对事故发生应负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第三十六条第五项,《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十二条的规定,建议依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚。
参与指使他人隐瞒事故真实情况。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493 号)第四条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项,《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十二条的规定,建议依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚。
上述问题分别裁量、合并处罚,建议由巴里坤县应急管理局依法给予上一年年收入80%罚款的行政处罚。
6.李某峰,鑫源煤炭公司实际控制人,负责鑫源煤炭公司全面生产经营工作,安全生产第一责任人。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促检查翔宇煤炭公司选煤厂的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,鑫源煤炭公司长期存在五职矿长不健全问题,未能及时整改。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定,对事故发生应负有主要领导责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十九条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
7.王某,鑫源煤炭公司总经理,鑫源煤炭公司安全生产主要责任人,未认真履行总经理岗位安全生产职责,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促检查翔宇煤炭公司选煤厂的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项的规定,对事故发生应负有主要领导责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第二十条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入25%罚款的行政处罚。
8.王某,鑫源煤炭公司总工程师,负责鑫源煤炭公司技术管理工作,未认真履行总工程师岗位安全生产职责,未组织承包单位开展危险源辨识和评估,未督促落实承包单位车辆伤害风险的安全管理措施;未全面检查承包单位的安全生产状况,未能及时排查生产安全事故隐患。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项的规定,对事故发生应负有主要管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第二十条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入25%罚款的行政处罚。
9.王某财,鑫源煤炭公司安全副矿长,负责鑫源煤炭公司及承包单位安全生产管理工作,未履行制定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案的职责,长期缺岗,未安排其他人员继续履行安全生产管理工作,未能排查承包单位存在的事故隐患。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第三项、第五项的规定,对事故发生应负有主要管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第二十条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入25%罚款的行政处罚。
10.张某喜,鑫源煤炭公司机电副矿长,负责鑫源煤炭公司机电设备技术管理工作,未履行对公司及承包单位机电设备危险源辨识和评估的职责,未能排查出承包单位机电设备运行中存在的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项的规定,对事故发生应负有主要管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第二十条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入25%罚款的行政处罚。
11.丁某乐,鑫源煤炭公司煤场主管,作为安全生产现场指挥人员,未能履行生产现场安全指挥调度工作职责,未能及时制止生产现场存在的冒险作业等行为。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定,对事故发生应负有管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第二十条第一项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予处上一年年收入25%罚款的行政处罚。
(四)对事故责任单位的处理建议
1.翔宇煤炭公司。未落实安全生产主体责任,企业安全管理混乱,重效益轻安全,未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,未建立企业全员安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程;不重视全员安全教育培训,贾某强等多名员工入职后未进行安全培训直接安排上岗作业;未有效落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未能全面辨识作业过程中存在的安全风险并制定管控措施;未建立企业生产安全事故应急预案及生产安全事故上报处置流程;对事故发生负有直接责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议依法给予人民币99.9万元罚款的行政处罚。
企业主要负责人未按照规定向负有安全生产管理责任的部门报告,瞒报生产安全事故,组织他人参与隐瞒事故真实情况,情节严重,性质恶劣。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十三条第一款第一项《安全生产严重失信主体名单管理办法》(应急管理部令第11号)第六条第四项的规定,建议依法给予人民币149.9万元罚款的行政处罚,并将其列入严重失信主体名单。
上述问题分别裁量、合并处罚,建议由巴里坤县应急管理局依法给予人民币149.9万元罚款的行政处罚,并将翔宇煤炭公司列入严重失信主体名单。
2.鑫源煤炭公司。安全生产管理责任落实不到位,未能及时发现承包单位安全管理机构不健全、制度不完善、员工管理松懈等问题隐患,未按照协议对员工开展安全教育培训。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)第十四条第二项的规定,建议由巴里坤县应急管理局依法给予人民币60万元罚款的行政处罚。
(五)对属地政府单位的处理建议
巴里坤县应急管理局未认真履行属地安全生产监管责任,对翔宇煤炭公司选煤厂日常履职管理不到位,未及时发现翔宇煤炭公司选煤厂存在的问题隐患,对企业出现人员伤亡情况敏锐性不足,没有及时派人核查相关情况,对巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司“3·2”一般车辆伤害瞒报事故失察。责成巴里坤县应急管理局向巴里坤县人民政府作深刻书面检查。
八、事故防范和整改措施建议
(一)树牢安全发展理念,严守安全生产底线红线。翔宇煤炭公司要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,切实提升法律意识,牢固树立安全发展理念。要及时、准确、完整报告事故,不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要深刻汲取事故教训,坚决守住安全生产底线红线,认真开展事故警示教育,积极推动安全生产标准化建设,完善安全设施设备,提高安全管理水平。
(二)加强承包单位管理,落实安全主体责任。鑫源煤炭公司要严格落实发包单位主体责任,认真履行对承包单位的统一协调、管理职责,将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系,建立健全本单位外包项目的发包管理、承包单位安全资质审查、安全培训教育、安全技术交底、安全检查、考核奖惩等一系列管理制度,并严格执行。要依法与承包单位签订安全管理协议,定期对承包方施工现场安全管理、制度规程执行、安全投入、人员管理、涉险事件发生率等进行综合评估,要针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等,组织对承包单位相关人员进行安全教育培训。坚决杜绝“以包代管”“包而不管”现象。
(三)强化安全风险管控,提升应急处置能力。鑫源煤炭公司要切实加强源头管理,深入开展安全风险辨识评估,建立完善风险管控和应急处置措施,特别是要加强对外包项目作业现场的安全风险管控,深入开展反“三违”活动,坚决杜绝无证上岗和习惯性违章,做到风险管控不留死角、没有盲区。要严格按照法律法规要求,及时修订完善生产安全事故应急预案,定期开展全员、全方位应急知识学习培训,配备充足有效的应急救援物资,加强应急演练,不断提升应急管理水平和应急处置能力。
(四)加强属地安全监管,夯实企业主体责任。巴里坤县应急管理局要以对党和人民高度负责的精神认真履行矿山安全监管职责,深入查找执法检查中存在的突出问题,坚决整治执法检查“宽、松、软、虚”等问题,该停产整顿或责令关闭的坚决处理到位。对有高风险外包施工项目的企业,要实行重点监管,盯紧看牢,加大检查和执法力度;对检查发现存在重大事故隐患的外包施工项目,要实行重点关注、严查严管,依法增加专项检查、执法检查和诊断检查的频次。要在安全生产违法行为信息库中,如实记录外包施工领域的安全生产违法信息。对外包施工领域存在安全生产严重失信行为的生产经营单位或者机构及其有关人员,要严格落实《安全生产严重失信主体名单管理办法》等规定,依法依规实施联合惩戒。
(五)强化部门协同联动,加强事故报告工作。巴里坤县各负有安全生产监管职责的部门要督促企业严格履行事故报告职责,按照规定及时、准确上报生产安全事故信息,严格落实国家和自治区事故直报制度,坚决杜绝迟报、瞒报事故行为。要加强对事故信息报告工作的组织领导,切实履行信息报告的主体责任,明确职责分工,层层压实到人。安全监管、卫生医疗、民政等相关部门要建立健全事故信息通报机制,强化部门联动,拓宽第一时间获取事故信息的渠道,为应急救援提供详实、有力的信息支撑。
(六)坚持全面统筹推动,强化安全生产责任。巴里坤人民政府要深刻领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神,绷紧安全生产这根弦,切实提高统筹安全和发展的能力,以新安全格局保障新发展格局。要以落实领导干部安全生产职责清单为重点,及时研究解决矿山安全生产问题,支持监管部门履行职责,经常深入一线督导检查,推动压实各层级安全生产责任,要切实增强风险意识和底线思维,抓细抓实矿山安全生产各项工作,切实把确保人民群众生命财产安全放到第一位落到实处。
新疆哈密巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司
“3.2”一般车辆伤害瞒报事故调查组