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河南地煤集团季布煤业有限公司"8·16"其他事故调查报告

作者:煤矿安全网 2024-09-12 09:27 来源:煤矿安全网 河南地煤集团季布煤业有限公司 调查报告
河南地煤集团季布煤业有限公司"8·16"其他事故调查报告
2024年8月16日1时08分许,河南地方煤炭集团季布煤业有限公司(以下简称季布煤矿)发生一起其他事故,造成1人死亡,直接经济损失162.28万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等规定,国家矿山安全监察局河南局于8月16日会同禹州市政府及禹州市应急管理局、公安局、总工会等单位,并邀请禹州市纪委监委派员参加,成立事故调查组,开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员、责任单位处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故单位有关情况
(一)季布煤矿上级公司情况
1.河南地方煤炭集团有限公司
河南地方煤炭集团有限公司(以下简称地煤集团)是隶属于河南省国有资产控股运营集团有限公司的法人独资企业,涉及煤炭开采、铁路物流、地产开发、物业管理等产业;配有党委书记兼董事长、总经理、副总经理等领导班子成员;设置有办公室、安全监察局、企管部等10个职能部室;目前所属4处煤矿(均在河南省内)中,正常生产煤矿1处、核定产能30万吨/年,正常建设煤矿2处、设计产能均为30万吨/年,长期停工停产煤矿1处、设计产能15万吨/年。
2.河南省豫煤煤炭投资运营有限公司
河南省豫煤煤炭投资运营有限公司(以下简称豫煤公司)为地煤集团的全资子公司,成立于2001年2月,主要业务为煤炭批发、煤矿业投资及技术咨询服务,负责地煤集团所属4处煤矿的生产经营管理工作;配有党总支书记、董事长兼总经理、副总经理等领导班子成员;设置有综合办公室、生产技术部、安全检查部等9个职能部门,其中生产技术部负责所属煤矿生产、技术业务指导和采掘工作业务保安。
(二)季布煤矿有关情况
1.基本情况
季布煤矿位于河南省禹州市方山镇境内,是地煤集团占股51%的兼并重组矿井;始建于2006年9月,2021年12月投产;核定生产能力30万吨/年;事故发生前证照齐全有效,处于正常生产状态。
2.矿井开采条件
季布煤矿主采二1煤层,自燃倾向性为不易自燃,煤尘具有爆炸危险性;为低瓦斯矿井;水文地质类型中等;非冲击地压矿井;截至2024年7月底,剩余可采储量254.3万吨、服务年限6.5年。
3.开拓部署及生产系统情况
季布煤矿采用两立井一斜井单水平(标高+123m)上下山开拓方式;井下现有1个下山采区12采区,布置有12060切巷、12060运输巷等2个煤巷掘进工作面,采用手镐掘进工艺。
矿井通风方式为中央并列式,通风方法为抽出式,主立井、副斜井进风,回风立井回风;采用双回路供电;建有井下移动瓦斯抽采泵站;安装有安全监控、人员位置监测、压风自救、供水施救、通信联络、紧急避险等系统。
4.安全管理机构和劳动组织情况
季布煤矿在册人员347人;配有矿长、总工程师和分管安全、生产、机电等工作的副矿长等领导班子成员,配备生产、技术、安全、机电、地测防治水、通防等副总工程师;设置综合办公室、调度室、安检科、通防科、技术科、培训科等6个科室和采煤队、掘进队、通修队、机电运输队等4个区队,其中掘进队43人,设有队长、副队长、技术员各1人;建立有安全生产责任体系,制定有安全生产规章制度及相关作业规程安全技术措施
季布煤矿劳动组织形式为“三八制”,即零点班(0时至8时)、八点班(8时至16时)、四点班(16时至24时)。
5.事故地点情况
事故发生在12060运输巷掘进工作面,有关情况如下:
(1)基本情况
12060运输巷位于12采区五联巷南翼(埋深280~312m),设计长度295m,从五联巷南水仓口向南开始掘进,至事故发生共掘进68m;为拱形巷道,下宽5.2m、高3.2m,净断面12.9m2;沿煤层(煤厚平均5.13m)底板掘进,手镐落煤工艺;采用36号U型钢支护,支架间距0.6m,帮顶用不燃材料网、椽子闭严打实;临时支护采用金属前探梁(上帮、下帮侧各1个),使用3个吊环挂在永久棚梁上作为每个金属前探梁的悬挂点;用手镐掘出永久棚梁位置,把前探梁伸入空顶区,按支护要求架设棚梁。
 
(2)瓦斯抽采钻孔施工及掘进情况
为降低巷道掘进期间瓦斯涌出量,2024年6月7日至16日在12060运输巷开口处施工第1轮47个本煤层超前预抽瓦斯钻孔,采用“两堵一注”封孔工艺,注浆段使用Φ50mm×3000mm无筛孔聚乙烯管,预抽段使用Φ50mm×3000mm筛孔聚乙烯管(以下简称筛管);控制巷道两侧轮廓线外15m、巷道前方投影孔深70m范围);进行瓦斯抽采后,于2024年6月24日开始掘进,至7月27日共掘进58.4m。7月28日至8月9日施工第2轮65个本煤层超前预抽瓦斯钻孔并进行瓦斯抽采(抽采工艺、参数和控制范围同第一轮),之后于8月13日恢复掘进,至事故发生共掘进9.6m。
(3)迎头前方煤体注水情况
为增加煤体可塑性并减少掘进产生的煤尘,采用短钻孔方式向12060运输巷迎头前方煤体注水,注水孔直径42mm、深度6m;采用FKSS-38/20型矿用注水封孔器(外径38mm)封闭注水孔口;12060运输巷掘进以来,每班施工注水孔2至3个;设计注水压力4~6MPa,采用DRW125-31.5型乳化液泵加压供水,注水时工作压力5.5MPa,乳化液泵所在地点与12060运输巷迎头落差71米,减去管路阻力等损耗,实际注水孔内注水压力约6MPa。
二、事故发生经过、应急处置和报告、善后处理情况
 
(一)事故发生经过
8月15日四点班,掘进队在12060运输巷迎头架设当班第
 

二架棚梁的棚腿过程中,班长荀某见注入煤体的水开始从注水孔附近的瓦斯抽放孔往外流,便将注水阀门关闭,随后将2支矿用注水封孔器从注水孔(上一班施工的)中抽出放置到巷道底板上。当班架棚任务完成后,荀某没有安排施工新的注水孔,而是于22时10分许将2支矿用注水封孔器分别放进位于巷道下帮侧、上帮侧的2个瓦斯抽放孔中的筛管内(内径40mm,筛管内壁较为光滑),并打开注水阀门注水,之后离开12060运输巷迎头区域升井。
8月15日22时10分许,掘进队副队长范某某主持召开8月16日零点班班前会,安排12060运输巷掘进、架棚、施工注水孔等事项。班前会结束后,班长王某某和另外13人开始下井,于23时许先后到达工作地点。14人中:8人在12060运输巷迎头区域进行掘进、架棚、清挖机尾等作业,1人在12060运输巷风门处看管通风机,1人运输刮板输送机链条,4人在四联巷干杂活。在12060运输巷区域工作的还有通防科瓦检员李某木、安检科安检员刘某某。
王某某到达12060运输巷迎头不久,正在组织人员进行清挖机尾、运送支护材料等工作时,刘某某来到12060运输巷迎头,发现有2个注水棒(即矿用注水封孔器)放在瓦斯抽放管里,就要求王某某赶紧打新的注水孔。王某某说:现在迎头煤垛长度不够,无法站在上面打钻,准备先向前掏槽(用于放置棚梁的顶梁),用掏出的煤增大煤垛,人员可站在上面打钻施工注水孔。刘某某没有提出异议,后离开12060运输巷迎头到其他地点进行安全检查。
在12060运输巷迎头顶板向前清挖出能够放置1架顶梁的空间后,王某某开始组织人员在迎头架设顶梁(先向前移动前探梁托住顶梁,再通过紧固前探梁吊环上的螺丝抬起顶梁到恰当位置)。8月16日1时07分许,王某某和掘进工王某星正在紧固上帮侧的前探梁吊环螺丝,掘进工彭某杰、荀某文、荀某正、李某某、彭某某等人正在向前移动下帮侧的前探梁。此时,位于下帮侧用作注水孔的瓦斯抽放孔内口向外流水,影响人员继续作业。彭某某等人要求关闭该注水孔的注水阀门,随后彭某杰转身到该注水孔阀门处将阀门关闭,还没起身就听到身后有人大叫一声,转头过来看到彭某某头朝上帮、面朝上倒在地板上,在其身边有一支掉落的矿用注水封孔器。
(二)事故应急处置
王某某等人员看见彭某某倒地,立即围过来呼喊彭某某,发现彭某某只是哼、不能说话,随即将其抬至副斜井底,然后使用平板车于8月16日2时01分许将其运送升井。调度室接到事故报告后,安排人员于1时53分拨打120求救,同时安排车辆将彭某某送往禹州市中心医院,途中于2时13分许和禹州市中心医院120救护车、医护人员会合,彭某某被护送至禹州市中心医院;3时30分许,经抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
事故发生后,王某某立即向正在掘进队队部值班的范某某打电话报告:彭某某在井下被注水棒打住受伤,不会说话,喊着会哼。范某某随即将事故情况先后向矿调度室、掘进队队长李某某报告。正在距离12060运输巷迎头约66米南水仓口处的刘某某和李某木看到彭某某被抬出后,立即询问情况,并先后通过电话向矿调度室、安全副矿长石某某、总工程师杨某某报告了事故情况。矿调度室8月16日1时17分接到事故报告后,立即电话先后报告当天值班生产副矿长常某某、安全副矿长石某某及在外学习的矿长张某某(1时25分接报)等人员。3时06分,张某某向禹州市应急管理局报告了事故情况;3时35分,杨某某向国家矿山安全监察局河南局报告了事故情况。
(四)善后处理情况
事故发生后,季布煤矿开展了善后处理工作,于2024年8月19日就死亡赔偿等善后事宜和遇难矿工家属签订赔偿协议,8月22日遇难人员遗体火化。
三、事故直接原因及暴露出的有关问题和事故性质
(一)事故直接原因
12060运输巷掘进工作面煤体注水时,将迎头下帮侧1个瓦斯抽放钻孔用作注水孔,高压水通过矿用注水封孔器注入到筛管、瓦斯抽放孔、周围煤体中,没有对封孔器进行捆绑固定;供水阀门关闭后,矿用注水封孔器管体收缩,其和筛管内壁间的摩擦力迅速减小,被高压水顶出瓦斯抽放孔,将站立在该瓦斯抽放孔正后方作业的1名工人击伤,经抢救无效死亡。
(二)事故暴露出的有关问题
1.违规注水、违章作业。掘进队8月15日四点班的班长没有按照《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》的有关规定,将矿用注水封孔器放置在专门的注水孔中,而是放置在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水,没有对封孔器进行捆绑固定,形成事故隐患;没有执行现场交接班制度,未将不按规定注水的问题向下一班交代清楚,违反了《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司全员安全生产责任制》有关规定;掘进队8月16日零点班人员违反《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》的有关规定,站立在高压注水的瓦斯抽放孔正后方作业,被高压水顶出的矿用注水封孔器击伤致死。
2.现场安全管理不到位。8月16日零点班12060运输巷有关区域安检员发现将矿用注水封孔器放在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水的事故隐患后,没有督促掘进队及时消除;掘进队8月16日零点班班长没有及时消除将矿用注水封孔器放在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水的事故隐患,没有及时纠正现场人员站立在高压注水的瓦斯抽放孔正后方作业的违章行为;掘进队副队长督促掘进队作业人员落实安全生产职责、注水安全技术措施不力,对事故当班作业人员按章作业提醒督促不够,违反了《河南地方煤炭集团季布煤业有限公司全员安全生产责任制》的有关规定;
3.安全风险辨识评估不全不细。《季布煤矿2024年度安全风险分级管控工作制度》中缺少月度现状安全风险辨识评估方面的规定,且煤巷掘进工作面月度现状安全风险辨识评估仅辨识评估了顶板管理方面的安全风险,未辨识评估出12060运输巷掘进工作面矿用注水封孔器被高压水顶出伤人的安全风险,违反了《河南省煤矿安全风险管控与事故隐患排查治理双重预防体系建设规定》的有关规定。
4.安全教育培训不力。《季布煤矿安全培训管理制度》中缺少对作业规程、安全技术措施方面的培训要求,违反了《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全培训规定》的有关规定;掘进队组织《12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》贯彻学习不到位,参加培训仅28人,未覆盖在12060运输巷掘进工作面作业的全部人员。
5.安全生产责任制和规章制度不健全。《季布煤矿全员安全生产责任制》中缺少掘进队注水工安全生产责任制,未制定区队跟班管理制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定。
6.事故上报不及时。季布煤矿2024年8月16日1时08分许发生事故,矿长于1时25分接到事故报告,直到3时06分才向政府有关部门报告,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定。
7.上级公司安全监督管理有漏洞。豫煤公司对季布煤矿安全生产监督指导不力,督促落实安全技术措施不到位。
(三)事故性质
经调查认定,季布煤矿“8·16”其他事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员、责任单位的处理建议
通过对事故的调查分析,依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《国有企业人员处分条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等规定,对事故有关责任人员、责任单位的责任认定及处理建议如下:
(一)对事故有关责任人员的处理建议
1.荀某,群众,季布煤矿掘进队班长,负责8月15日四点班12060运输巷掘进、注水等安全生产工作。没有按照规定将矿用注水封孔器放置在专门的注水孔中,而是放置在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水,没有对封孔器进行捆绑固定,形成事故隐患;且没有执行现场交接班制度,未将不按规定注水的问题向下一班交代清楚。对事故的发生负有直接责任。建议给予留用察看处分,并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,对其处1万元的罚款。
2.王某某,群众,季布煤矿掘进队班长,负责8月16日零点班12060运输巷掘进、注水等安全生产工作。没有及时消除将矿用注水封孔器放置在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水的事故隐患,没有及时纠正现场人员站立在注水孔正后方作业的违章行为。对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看处分,并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,对其处1万元的罚款。
3.刘某某,群众,季布煤矿安检科安检员,负责8月16日零点班12060运输巷有关区域安全检查、督促事故隐患整改等工作。发现矿用注水封孔器放置在瓦斯抽放孔筛管中进行高压注水的事故隐患后,没有督促掘进队及时消除。对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看处分,并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,对其处0.6万元的罚款。
4.范某某,群众,季布煤矿掘进队副队长,协助队长做好掘进队安全生产工作,事故当班值班队长,负责对事故当班掘进队的安全管理等工作。督促掘进队作业人员落实安全生产职责、注水安全技术措施不力,对事故当班作业人员按章作业提醒督促不够。对事故的发生负有主要责任。建议给予撤职处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,处其上一年年收入20%的罚款。
5.李某某,中共党员,季布煤矿掘进队队长,掘进队安全生产第一责任人。对掘进队工人违章作业行为监督不力;参与的煤巷掘进工作面月度现状安全风险辨识评估,未辨识评估出12060运输巷掘进工作面注水封孔器被高压水顶出伤人的安全风险;组织《12060运输巷掘进煤层注水设计及安全技术措施》贯彻学习不到位,全队43人参加培训仅28人,未覆盖在12060运输巷掘进工作面作业的全部人员。对事故的发生负有主要责任。建议给予党内严重警告(影响期两年)、撤职处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,处其上一年年收入20%的罚款。
6.侯某某,中共党员,季布煤矿生产副总工程师兼调度室主任,负责矿井生产组织协调和采掘系统安全管理等工作。对掘进队工人违章作业行为监督不力;参与的煤巷掘进工作面月度现状安全风险辨识评估,未辨识评估出12060运输巷掘进工作面注水封孔器被高压水顶出伤人的安全风险;参与编制的《季布煤矿全员安全生产责任制》中缺少掘进队注水工安全生产责任制。对事故的发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、降级(降低工资级别)处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,处其上一年年收入20%的罚款。
7.苏某某,群众,季布煤矿安全副总工程师兼安检科科长,负责矿井安全监督检查、安全教育培训和制定安全生产规章制度等工作。对安检员管理不到位,对掘进队安全教育培训工作督促检查不到位;参与制定的《季布煤矿安全培训管理制度》中缺少对作业规程安全技术措施方面的培训要求;参与编制的《季布煤矿全员安全生产责任制》中缺少掘进队注水工安全生产责任制。对事故的发生负有主要责任。建议给予降级(降低工资级别)处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,处其上一年年收入20%的罚款。
8.常某某,中共党员,季布煤矿生产副矿长,分管矿井生产组织管理等工作。督促掘进队落实煤层注水安全技术措施不到位;组织的煤巷掘进工作面月度现状安全风险辨识评估,未辨识评估出12060运输巷掘进工作面注水封孔器被高压水顶出伤人的安全风险;参与编制的《季布煤矿全员安全生产责任制》中缺少掘进队注水工安全生产责任制;未牵头制定区队跟班管理制度。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、记大过处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,处其上一年年收入20%的罚款。
9.石某某,群众,季布煤矿安全副矿长,分管矿井安全监督管理、安全教育培训等工作。督促安检科履行安全检查职责不到位;未辨识评估出12060运输巷掘进工作面注水封孔器被高压水顶出伤人的风险;牵头制定的《季布煤矿安全培训管理制度》中缺少对作业规程安全技术措施方面的培训要求;牵头编制的《季布煤矿全员安全生产责任制》中缺少掘进队注水工安全生产责任制;对掘进队安全教育培训工作监督指导不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予记大过处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,处其上一年年收入20%的罚款。
10.张某某,中共党员,季布煤矿矿长,负责矿井安全生产全面工作,矿井安全生产第一责任人。组织制定的《季布煤矿2024年度安全风险分级管控工作制度》《季布煤矿安全培训管理制度》《季布煤矿全员安全生产责任制》不健全;对12060运输巷掘进工作面安全风险辨识评估、掘进队安全教育培训不到位、职工违章作业行为失察。对事故的发生负有重要领导责任,且迟报事故。建议给予党内严重警告、降级(降低工资级别)处分,并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条的规定,处其上一年年收入100%的罚款。
11.李某某,中共党员,豫煤公司生产技术部部长,负责生产技术和生产调度管理工作,监督检查所属煤矿采掘作业规程、安全技术措施编制落实情况。对季布煤矿安全生产监督指导不力,督促落实安全技术措施不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。
对以上有关事故责任人员,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定,暂停或吊销(撤销)安全生产知识和管理能力考核合格证、特种作业操作证。
(二)对事故有关责任单位的处理建议
季布煤矿对“8·16”其他事故负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,对季布煤矿处70万元的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条和《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》第八条19的规定,暂扣季布煤矿安全生产许可证,并责令停产整顿。
以上罚款由国家矿山安全监察局河南局实施;暂扣安全生产许可证、暂停或吊销(撤销)安全生产知识和管理能力考核合格证、特种作业操作证由河南省工业和信息化厅实施;责令停产整顿由禹州市应急管理局实施。
五、事故防范和整改措施
(一)扎实开展治本攻坚三年行动。季布煤矿要全面落实矿山安全生产治本攻坚三年行动工作部署,严格执行《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》各项要求,深入宣贯落实《煤矿安全生产条例》,聚焦安全生产深层次矛盾问题,着力提升安全生产装备水平,加快推进采掘综合机械化工作,并提高安全生产管理水平,从根本上消除事故隐患,从根本上解决问题。
(二)加强现场安全管理。季布煤矿要强化现场安全管理,现场作业人员严格按照设计和安全技术措施施工注水钻孔,正确放置使用矿用注水封孔器,封孔器放入注水孔后,必须用铁丝等材料进行捆绑固定;严禁人员站立在高压注水的注水孔正后方等危险区域作业;完善安全检查制度,尤其要明确现场发现事故隐患的处置方式方法,做到紧盯事故隐患、隐患不消除不作业,切实保障职工生命安全。
(三)落实落细安全风险辨识评估。季布煤矿要完善安全风险辨识评估和管控工作制度,细化安全风险辨识评估范围、方法程序及管控工作流程;要针对生产(作业)流程、场所、设备、装置、人员等情况,全过程、各环节开展安全风险辨识评估,确保安全风险辨识全面、准确,并制定针对性管控措施,有效解决“想不到、管不到、控不住”导致事故发生问题;要针对本次事故暴露出的问题,立即组织开展一次煤层注水专项安全风险辨识评估和采掘系统专项隐患排查治理工作。
(四)做实安全教育培训。季布煤矿要健全完善安全教育培训制度,明确规程措施培训形式、时间、范围、频次和考核要求;要严格规程措施的贯彻学习,对涉及区队和人员必须做到全覆盖,并常态化分工种对规程措施掌握和落实情况进行检查,对规程措施掌握不清的,一律责令停工学习;发现违章作业的,一律严肃处理。要深刻反思事故暴露出的问题,开展一次全员事故警示教育,深刻吸取事故教训,防范同类事故发生。
(五)健全落实安全生产责任制。季布煤矿要对各工种、岗位进行全面梳理,建立覆盖各部门、各岗位的全员安全生产责任制和考核制度,形成人人有责、各负其责、权责清晰、失职追责的安全生产责任体系;要制定区队跟班管理制度,强化跟班人员配备,明确区队跟班人员范围、入井时间、工作职责、奖惩方法等,确保管理制度落地生效。
(六)强化安全监督管理。豫煤公司要切实加强对所属煤矿的安全生产监督和管理,不断加大安全投入,配齐配强技术团队和安全管理人员,督促所属煤矿健全安全生产责任体系、完善安全规章制度、提升安全管理水平。要督促、组织所属煤矿加强安全生产法律法规学习,牢固树立依法办矿理念,严格按照规定及时如实报告事故,尤其是在事故有关情况不明时先电话快报、再核实情况续报,杜绝迟报、谎报、瞒报事故情况发生。
季布煤矿“8·16”其他事故调查组

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