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贵州省六盘水市六枝特区猴子田煤矿“11·10”较大顶板事故调查报告

作者:煤矿安全网 2022-08-27 来源:煤矿安全网 贵州省 六盘水市 六枝特区 猴子 顶板

  2021年11月10日20时40分许,贵州路鑫喜义工矿股份有限公司六枝特区关寨镇猴子田煤矿(以下简称猴子田煤矿)110702回风联络斜巷发生一起顶板事故,造成4人死亡,直接经济损失744.4万元。

  事故发生后,国家矿山安全监察局、贵州省人民政府有关领导作出批示,要求迅速查明事故原因,依法依规处理,举一反三、吸取事故教训。国家矿山安全监察局贵州局、贵州省应急管理厅、贵州省能源局,六盘水市委、市人民政府及六枝特区区委、区人民政府领导,以及市、区相关部门负责人及时赶赴事故现场指导、组织抢险救援。

  11月12日,依照国家有关法律法规、有关规定和国家矿山安全监察局要求,成立了国家矿山安全监察局贵州局副局长赵九利任组长,国家矿山安全监察局贵州局、六盘水市应急管理局、能源局、公安局、总工会等相关部门人员为成员的贵州省六盘水市六枝特区猴子田煤矿“11·10”较大顶板事故调查组(以下简称事故调查组),邀请六盘水市纪委监委派员介入事故调查。并聘请专家组成专家组,对事故直接原因进行了技术鉴定。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,经过现场勘查、调查取证、技术鉴定和分析,查明了事故原因,认定了事故性质,划清了事故责任,并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、事故发生单位基本情况

  (一)企业概况

  贵州路鑫喜义工矿股份有限公司(以下简称路鑫喜义公司)成立于2011年6月,隶属于山西路鑫能源集团,注册在贵州省六枝特区,注册资本2亿元人民币,属于股份制公司,山西路鑫能源集团有限公司占股90%,自然人朱婧占股10%,法人代表为吴碧海。公司经营范围:煤炭的开采及销售(限取得许可证的分支机构开采经营);从事煤矿资源的投资开发及管理服务;煤炭批发经营、销售。

  路鑫喜义公司2013年12月成为贵州省煤矿企业兼并重组第一批主体企业,兼并重组实施方案保留猴子田、青菜塘、杉树林、前都、宏顺发、中渝等6处煤矿,兼并重组后产能315万吨/年。

  2021年3月24日,六盘水市中级人民法院根据路鑫喜义公司申请,裁定受理路鑫喜义公司破产重整,并指定贵州景沛律师事务所担任破产重整管理人。2021年4月16日,根据路鑫喜义公司申请,六盘水市中级人民法院同意在管理人的监督下由路鑫喜义公司自行管理财产和营业事务。

  路鑫喜义公司安全生产管理人员共6名:董事长吴碧海,总经理曾凯,总工程师姬生金,生产副总经理叶发刚,通防副总工程师兼通防部部长刘念,安全部部长于燕晋。

  (二)事故煤矿概况

  猴子田煤矿位于六枝特区关寨镇下麻翁村包包组,隶属于路鑫喜义公司。矿井设计生产能力为30万吨/年,2010年开始建设,2013年建成投产。猴子田煤矿为兼并重组保留矿井,兼并重组后拟建规模为60万吨/年。

  1.证照情况

  营业执照长期有效,统一社会信用代码为:91520203MAALWJRR3K。采矿许可证有效期为2020年12月至2041年5月,证号:C5200002009071120034577,生产规模为60万吨/年(原30万吨/年采矿许可证已于2020年12月过期),矿区面积1.4977Km2,开采深度为+1200m至+200m标高。安全生产许可证有效期至2020年12月31日,已过期。

  2.煤矿开采情况及现状

  猴子田煤矿于2020年10月20日自行停产,10月22日对三条井筒井口进行封闭。于2021年3月24日启封三条井筒的井口密闭,恢复通风、排水。5月21日,按照省兼并重组政策重新换取了60万吨/年采矿证许可证。6月10日组织人员入井进行隐患大排查,针对排查出的问题隐患编制了整改方案,于7月1日经路鑫喜义公司批复同意,该矿于7月5日开始组织井下隐患整改,事故发生时处于复产前隐患整改阶段。110702回风联络斜巷原设置有一道密闭,该矿2021年11月9日四点班启封该密闭。

  事故发生当班井下安排3个维修点作业:110702回风联络斜巷、110401采煤工作面运输巷、110401采煤工作面回风巷维修。

  3.安全生产管理机构和人员配备情况

  猴子田煤矿配备有“五职矿长”和4名副总工程师。矿长陈玉祥,全面负责煤矿安全生产管理工作;总工程师陈辉,负责煤矿技术管理工作;安全副矿长彭庆军,负责煤矿安全管理、安全培训及井下现场安全管理工作;生产副矿长喻金奎,负责煤矿生产组织,采掘、巷修管理工作;机电副矿长刘贤福,负责煤矿机电运输管理工作;通防副总工程师张运冉,协助总工程师负责“一通三防”技术工作;地测副总工程师余志伦,协助总工程师负责地测防治水、地质灾害防治技术工作;采掘副总工程师胡庭江(兼生产技术科科长),协助总工程师负责采掘、巷修技术工作;机电副总工程师杨成付(兼机电科科长),协助总工程师负责机电运输技术工作。猴子田煤矿没有配备其他工程技术人员,未设置通防科、安全科、地测科。

  猴子田煤矿配备有3名安全员、7名瓦斯检查员、3名监控员、2名绞车工、4名电工。

  (三)事故地点概况

  发生事故地点为110702回风联络斜巷,该巷道位于110702改造回风巷与110702回风巷之间,长25m,倾角+27°,于2019年4月份施工形成。开口点位于110702改造回风巷的回风石门口往里29m处。巷道布置在7#煤层,煤厚4.0m,倾角65°。巷道为梯形断面,上宽1.6m,下宽1.84m,净高1.4m,采用木棚支护,棚距0.8~1m。巷道分为二段,第一段巷道斜长6m,方位为79°4′;左拐后进入第二段,斜长19m,方位为154°39′。事故发生前,第二段巷道往上6.5~16.8m段顶板冒落,原支护的4架木棚棚梁已折断。

  经现场勘查,此次事故冒顶区位于第二段巷道6.5m以上,冒顶段长10.3m、宽3.3m、总高约6m,冒顶区下方有余存矸石,上段底部有浮煤;冒顶上部煤层和顶板有错动,与110702改造回风巷揭露的错动方向一致。冒顶区域有一条正断层,断层走向138°、倾向48°、倾角56°,落差1.5m,断层位于联络斜巷西侧边缘。

  二、事故发生经过、信息报告及抢险救援情况

  (一)事故发生经过

  2021年11月10日四点班,安全副矿长彭庆军组织召开班前会,总工程师陈辉、机电副矿长刘贤福、机电副总杨成付(当班带班矿领导)参加,安排井下维修110401采煤工作面回风巷、运输巷和110702回风联络斜巷。当班入井28人,其中掘进一队4名作业人员(谢清贤、黄增龙、杨强强、朱腊友)到110702回风联络斜巷维修,瓦斯检查员为张永忠。16时40分许,谢清贤、黄增龙、杨强强、朱腊友、张永忠等5人入井,17时10分许到达110702回风联络斜巷维修点。带班矿领导杨成付16时30分许到达110702回风联络斜巷,17时8分许离开,未做任何工作安排。因110702回风联络斜巷中段顶板冒落,煤和矸石堵塞巷道,谢清贤、黄增龙、杨强强、朱腊友先清理巷道里的煤和矸石,共清理出4车煤矸。17时30分许,掘进一队队长贺燕林到110702回风联络斜巷查看情况,交代现场作业人员注意安全后离开。18时30分许,朱腊友、杨强强、谢青贤、黄增龙一起经副平硐到地面,用架子车装好支护用的圆木(直径15~20cm,20余根)人工推到井下110702回风联络斜巷维修地点附近。接着开始架木棚,木棚下宽1.8m、上宽1.5m、高1.7m,棚距0.8m。新架设木棚背帮但未接顶,木棚上部还有高约2.2m的空间。由下至上先后架了两架木棚后,开始架第三架棚子。20时40分许,谢清贤、黄增龙、杨强强在巷道右帮立圆木棚腿,瓦斯检查员张永忠站在三人左边(距离约1m),朱腊友在架好的第二架棚子下面递材料。突然巷道顶板冒落,谢清贤、黄增龙、杨强强、张永忠被困,朱腊友脱险后立即将情况及时报告矿调度室。

  (二)事故报告情况

  猴子田煤矿未向当地政府及有关部门报告事故。2021年11月11日0时8分,六枝特区公安局堕却派出所接群众报警:有人被困在猴子田煤矿井下。11日0时30分,堕却派出所向六枝特区关寨镇人民政府值班室报告;11日1时12分,关寨镇人民政府向六枝特区能源局、六枝特区人民政府报告。有关部门按规定逐级上报了事故情况。

  (三)应急处置和抢险救援情况

  1.应急处置和抢险救援。矿长陈玉祥11月10日21时许接到事故报告后,立即组织人员入井抢险救援。煤矿救援人员赶到现场,发现110702回风联络斜巷第二段巷道在拐弯往上6.5米处以里段发生冒顶,冒落一块长约1m、宽约0.8m、厚约0.4m的不规则形状矸石。此时救援人员能与被困人员对话。在矿长陈玉祥组织下,煤矿人员由下而上清理冒落区的煤矸,但进度不明显。同时,矿长陈玉祥组织现场人员从巷道右帮施工一条绕道到冒落区域,绕道长5m、宽1.3m、高1m,没有支护。在救援过程中发生二次冒顶,再没有听到被困人员的声音。煤矿自行组织救援未编制事故救援方案。

  六枝工矿(集团)矿山救护大队(以下简称六枝救护大队)2021年11月11日凌晨2时20分接到猴子田煤矿事故救援召请后,11日凌晨3时36分到达猴子田煤矿开展救援。9时30分,贵州水城矿业股份有限公司有关领导带领矿山救护大队到达猴子田煤矿,与六枝救护大队共同开展救援。12日6时10分,4名被困人员全部救出,均无生命体征,抢险救援结束。

  2.应急救援评估。事故发生后,猴子田煤矿未按规定上报事故,自行冒险救援,造成事故抢险贻误。各级政府、各部门及救援队伍接到事故报告后,及时组织开展救援,处置科学、救援得当。

  (四)善后处理情况

  2021年11月12日,事故善后处理工作妥善处置完毕。

  事故发生后,煤矿矿长陈玉祥和投资人陈善瑜商量串供,统一口径,对付事故调查组的调查。安全副矿长彭庆军、总工程师陈辉、生产副矿长喻金奎、机电副矿长刘贤福及四名副总工程师参加。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  经调查,猴子田煤矿“11·10”较大顶板事故共造成4人死亡,直接经济损失744.4万元。

  四、事故发生的原因和性质

  (一)直接原因

  110702回风联络斜巷布置在断层带,顶板不完整,木棚支护强度不够,巷道严重失修,未采取超前控制帮顶的措施空顶维修作业,顶板失稳冒落导致事故发生。

  (二)间接原因

  1.猴子田煤矿安全生产主体责任不落实。

  (1)煤矿依法办矿、依法管矿意识淡薄。违章指挥,在没有编制维修安全技术措施的情况下,违章安排维修作业;未分析110702回风联络斜巷遇地质构造、前期顶板已冒落、巷道超高不易支护的风险,未采取有针对性安全措施;不按规定报告事故,贻误事故抢救,冒险组织抢险救援,发生次生灾害。

  (2)煤矿安全管理不到位,人员配备不足,隐患排查治理流于形式。除配备9名安全管理人员外,没有配备其他工程技术人员;特种作业人员配备不齐,每班一个维修作业点只有1名安全员或瓦检员,事故地点当班没有安全员;隐患排查治理工作流于形式,未及时消除事故隐患。未按规定对从业人员进行入职培训,从业人员安全风险意识弱,违章空顶作业。

  (3)未健全以总工程师为首的技术管理机构。技术管理不到位,未健全技术管理制度,未针对维修巷道顶板岩性及现场状况制定相应的安全技术措施。

  (4)现场管理混乱,顶板管理不到位。矿级管理人员未落实安全责任,不遵守规定擅自安排打开密闭维修作业;未安排专人现场观察顶板情况;违规使用已淘汰的木支护;未及时纠正作业人员违章作业行为。

  (5)未按规定报告事故。事故发生后,煤矿未按规定及时、如实向六枝特区政府负有煤矿安全生产监督管理职责的有关部门报告事故,冒险组织抢险救援,贻误事故抢救。

  2. 路鑫喜义公司未认真履行安全管理职责。

  (1)安全管理不到位。安全管理机构不健全、人员配备不足,公司机电运输部,安全管理部和通防部均只配备1人;2021年9月份以来至猴子田煤矿发生事故时公司只有6人,公司无安全副总经理。

  (2)疏于监督管理,未掌握猴子田煤矿安全生产情况,安全检查流于形式。

  (3)未组织分析所属煤矿存在的安全风险,督促煤矿隐患排查治理不到位。

  3. 关寨镇党委、政府:

  (1)驻矿盯守员履职不到位。未根据省能源局的监管主体公告开展驻矿盯守工作,关寨镇人民政府原分管领导撤离驻矿盯守工作未向主要领导汇报。

  (2)关寨镇人民政府对猴子田煤矿属地监管不到位。猴子田煤矿属于长期停产矿井,未按《省能源局关于印发<贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则>的通知》(黔能源煤安﹝2019﹞13号)①实质性安排驻矿盯守工作、未督促猴子田煤矿履行复工复产前期相关手续。

  (3)关寨镇人民政府对自身监管职责定位不清,落实不力。对《省能源局关于印发<贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则>的通知》(黔能源煤安﹝2019﹞13号)文件理解存在偏差,认为猴子田煤矿启封密闭后就由六枝特区能源局履行安全监管主体责任;未落实已下发的《关寨镇人民政府关于派遣2021年煤矿驻矿员的通知》(关府发﹝2021﹞2号)、《关于印发<关寨镇2021年度安全生产工作检查计划>的通知》(关府通字〔2021〕8号)文件要求,未按规定每月至少对停产停建煤矿巡查1次,安排承担同步小康(乡村振兴)工作队队员李文华驻矿盯守;对驻矿盯守人员派驻程序、驻矿地点、撤离手续等未明确,导致盯守工作落实不力。

  (4)关寨镇党委对辖区煤矿属地监管工作失察。对关寨镇人民政府在落实猴子田煤矿属地监管工作不到位方面失察;未召开专题会议研究辖区内长期停产停建煤矿的监管工作。

  4. 六枝特区能源局(煤炭局):

  (1)驻矿员履职不到位,驻矿存在空挡。从2021年11月9日16时许至事故发生期间无人驻矿,赵睿未严格执行《六枝特区能源局关于印发<六枝特区能源局职工考勤四个制度>的通知》(六能源通字﹝2019﹞127号)中的请销假制度,因病住院期间未按规定请假。王览未按《关于进一步明确派驻联系煤矿人员工作职责的通知》(六能源通字﹝2019﹞5号)要求,在赵睿未返回煤矿前离开猴子田煤矿。

  (2)六枝特区能源局(煤炭局)对猴子田煤矿安全监管工作不到位。未督促猴子田煤矿按《省能源局关于印发<贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则>的通知》(黔能源煤安﹝2019﹞13号)文件第五条①要求履行复工复产前期相关手续;对猴子田煤矿复产前隐患整改把关不严;对驻矿员的管理不到位,对事故发生时2名驻矿员均不在矿失察;未明确长期停产煤矿复产前隐患整改矿井的驻矿蹲守职责,对驻矿员工作开展情况未进行督查,对驻矿员遵守相关工作纪律方面的管理存在差距;未按照《中共六枝特区委办公室 六枝特区人民政府办公室关于印发六枝特区能源局职能配置内设机构和人员编制规定的通知》(六特办通字〔2019〕60号)要求设立煤矿监督管理股。

  5. 六枝特区人民政府:

  六枝特区人民政府对辖区煤矿安全工作重视不够。未针对《省能源局关于印发<贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则>的通知》(黔能源煤安﹝2019﹞13号)明晰复工复产前隐患整改阶段乡镇、能源局各自监管职责;机构改革后,六枝特区煤矿安全监管专业人员配备不足。

  6. 六枝特区党委:

  六枝特区党委对特区能源局未设立煤矿监督管理股、人员配备不足督促不到位。

  (三)事故性质

  经事故调查组调查认定,该事故为较大顶板事故,是一起责任事故。

  五、对事故责任人和责任单位的处理建议

  (一)因在事故中死亡、不再追究责任的人员。

  黄增龙、杨强强、谢清贤,当班作业人员;张永忠,当班瓦检员。安全意识淡薄,在空顶下冒险作业,顶板冒落导致事故发生。对事故负直接责任,鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。

  (二)建议由司法机关立案查处的人员。

  1.陈玉祥,猴子田煤矿矿长,全面负责煤矿安全生产工作,是煤矿安全生产第一责任人。擅自安排启封110702回风联络斜巷密闭;违章指挥,在无维修安全技术措施的情况下安排110702回风联络斜巷维修作业,违规使用已淘汰的木支护;未按规定及时、如实报告事故,贻误事故抢救,冒险组织抢险救援,发生次生灾害;事故发生后组织串供,统一口径,作伪证妨碍事故调查。对事故的发生负主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条②和《中华人民共和国安全生产法》第九十四条③规定,撤销其执业资格(安全资格证明编号:220722196802281612)。涉嫌犯罪,建议由司法机关立案查处;自刑罚执行完毕之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

  2.彭庆军,猴子田煤矿副矿长,负责煤矿安全管理、安全培训及井下现场安全管理工作。事故当班组织召开煤矿班前会,当班未安排安全员负责110702回风联络斜巷现场安全监督工作;未及时组织排查、消除煤矿生产安全事故隐患;履行安全生产教育培训职责不到位,现场从业人员安全意识淡薄,违章作业;事故发生后参与串供,统一口径,作伪证妨碍事故调查。对事故的发生负主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条②和《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定,吊销其执业资格(安全资格证明编号:52242619661025083X)。涉嫌犯罪,建议由司法机关立案查处。

  3.陈辉,猴子田煤矿总工程师,负责煤矿技术管理工作。履行技术管理职责不到位,未阻止违章指挥,在未组织编制维修安全技术措施的情况下,未阻止安排110702回风联络斜巷维修作业;事故发生后参与串供,统一口径,作伪证妨碍事故调查。对事故的发生负主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条②和《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定,吊销其执业资格(安全资格证明编号:341322197312206012)。涉嫌犯罪,建议由司法机关立案查处。

  4.陈善瑜,猴子田煤矿投资人(主要负责人),负责煤矿投资经营管理。履行投资人安全岗位职责不到位;未按规定配齐安全管理人员、技术人员和特种作业人员;未按规定及时、如实报告事故;事故发生后同意并参与串供,统一口径,作伪证妨碍事故调查。对事故的发生负主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条②和《中华人民共和国安全生产法》第九十四条③规定,涉嫌犯罪,建议由司法机关立案查处。

  (三)建议给予行政处罚的人员。

  5.杨成付,猴子田煤矿机电副总工程师、机电科科长,当班带班矿领导,协助总工程师抓机电运输工作。带班期间未认真履行带班矿领导职责,未及时发现和组织消除事故隐患;接受事故调查组调查过程中,作伪证妨碍事故调查。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定,吊销其执业资格(安全资格证明编号:520203197508032059),处上一年年收入百分之四十的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条⑨第(五)项规定,处上一年年收入百分之九十的罚款。因不能提供2020年年收入,建议依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第四条⑤第二款第(二)项规定,年收入按上一年度全省职工平均工资的1倍(贵州省2020年度在岗职工年平均工资79788元)⑥计算,为79788元。两项合计对其处上一年年收入百分之一百三十的罚款计103724元;依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条⑦第(一)项规定,将其纳入联合惩戒对象。

  6.喻金奎,猴子田煤矿生产副矿长,负责煤矿生产组织,采掘、巷修管理工作,负责井下顶板管理。履行安全管理职责不到位,未分析研判安全风险,未制止违章指挥和违章作业行为。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定,吊销其执业资格(安全资格证明编号:420203196402162930),处上一年年收入百分之四十的罚款;因不能提供2020年年收入,建议依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第四条⑤第二款第(二)项规定,年收入按上一年度全省职工平均工资的1倍(贵州省2020年度在岗职工年平均工资79788元)⑥计算,为79788元。对其处上一年年收入百分之四十的罚款计31915元。

  7.于燕晋,路鑫喜义公司安全部部长,负责落实公司安全管理措施,监督检查所属煤矿安全生产工作。对猴子田煤矿安全监督管理和安全检查工作不到位,对公司安全部只配备一人不能满足工作需要未提出意见。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定,吊销其执业资格

  (安全资格证明编号:142402199405221513),并处上一年年收入百分之四十的罚款计14300元(上一年年收入35750元)。

  8.叶发刚,路鑫喜义公司生产副总经理,负责公司生产协调、统计与管理工作。履行生产监督管理职责不到位,在猴子田煤矿发生顶板事故之前,没有制定顶板管理方面的相关规定;对猴子田煤矿井下巷道违规使用已淘汰的木支护失察。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定,吊销其执业资格(安全资格证明编号510212196709163530),并处上一年年收入百分之四十的罚款计46600元(上一年年收入116499元)。

  9.曾凯,中共党员,路鑫喜义公司总经理,全面负责公司安全生产工作,公司主要负责人。履行企业安全生产第一责任人职责不到位,未及时督促、检查公司所属煤矿安全工作,未及时消除生产安全事故隐患,对公司及猴子田煤矿安全管理人员配备不齐、安全管理混乱情况失察。对事故的发生负重要责任。

  建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条②和《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⑧第(二)项规定,撤销其执业资格(安全资格证明编号:520203196212316517),并处上一年年收入百分之六十的罚款计86880元(上一年年收入144800元)。

  10.吴碧海,路鑫喜义公司法人代表、董事长,负责监督公司经理层管理安全生产经营活动,公司主要负责人。公司安全管理机构不健全、人员配备不齐、安全管理混乱。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⑧第(二)项规定,处上一年年收入百分之六十的罚款计57935元(上一年年收入96558元)。

  11.张泽斌,中共党员,路鑫喜义公司党委书记,负责党委全面工作、党的建设工作;负责公司破产重组有关协调工作;协助搞好企业安全管理,参与公司的重大决策,是公司安全生产“一岗双责”第一责任人,公司主要负责人。对公司和猴子田煤矿未按规定建立健全安全生产管理机构、配齐安全生产管理人员、技术人员和公司安全管理混乱等情况失察。对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⑧规定,处上一年年收入百分之六十的罚款计60740元(上一年年收入101233元)。

  以上11人中的2名中共党员,由六枝特区纪委、特区监委依纪依规处理。

  (四)对事故单位的处理建议。

  1. 猴子田煤矿。安全生产主体责任不落实,未按规定报告事故,现场管理混乱,机构人员配备不齐,隐患排查治理工作流于形式,未及时消除事故隐患,导致发生事故,情节特别严重、影响特别恶劣。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑧规定,对该矿处600万元的罚款;事故发生后煤矿管理人员组织串供,作伪证,妨碍事故调查,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第三十六条⑨第(五)项规定,对该矿处300万元 的罚款,以上两项合并对该矿处900万元的罚款。并建议依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条⑦第(一)项规定,将该矿纳入联合惩戒对象。

  2. 路鑫喜义公司。安全管理机构不健全,安全管理人员配备不齐。未认真开展隐患排查治理工作,对猴子田煤矿安全管理不到位、未编制安全技术措施、冒险组织井巷维修作业等失察。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑧规定,对其处150万元的罚款。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条②规定,由安全生产许可证颁发管理机关依法暂扣其安全生产许可证。

  (五)对国家公职人员的处理建议。

  1.赵睿,六枝特区能源局派驻猴子田煤矿驻矿员。未严格执行六枝特区能源局职工考勤制度、涉煤人员轮岗制度,未按要求履行驻矿联系煤矿人员工作职责。在驻矿期间,督促煤矿落实企业主体责任不力,煤矿未履行复工复产验收程序;存在擅离职守、无故脱岗行为。对事故发生负重要责任,建议给予赵睿政务记大过处分。

  2.王览,六枝特区能源局派驻猴子田煤矿驻矿员,负责猴子田煤矿日常监管。未严格执行六枝特区能源局职工考勤制度、涉煤人员轮岗制度,未按要求履行驻矿联系煤矿人员工作职责。在驻矿期间,督促煤矿落实企业主体责任不力,煤矿未履行复工复产验收程序;存在擅离职守、无故脱岗行为。对事故发生负重要责任,建议给予王览政务记过处分。

  3.聂宗贵,中共党员,六枝特区能源综合行政执法大队副队长,主持执法一中队日常工作。对猴子田煤矿监管不力,整改落实情况监管不到位;对猴子田煤矿驻矿人员管理及驻矿人员交接工作督查不到位。对事故发生负主要领导责任,建议给予聂宗贵政务警告处分。

  4.邹世斌,中共党员,六枝特区关寨镇三级主任科员。在任关寨镇党委委员、副镇长期间,分管全镇安全生产工作。对《贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则》(黔能源煤安〔2019〕13号)文件学习不到位、理解存在偏差,导致猴子田煤矿井口启封后无关寨镇政府驻矿人员驻矿监管;对猴子田煤矿监管不严,口头同意猴子田煤矿复工,未督促猴子田煤矿按要求履行复工复产前期相关手续。对事故发生负主要领导责任,建议给予邹世斌政务警告处分。

  5.张翊贵,中共党员,六枝特区能源局(煤炭局)党组成员、副局长,分管煤矿安全工作。对猴子田煤矿安全监管工作领导、督促不力。猴子田煤矿向张翊贵申请井口启封开展复工前隐患整改工作,张翊贵口头同意猴子田煤矿启封井口,对猴子田煤矿复工前期的整改方案审查把关不严;对执法大队工作要求不严不细,导致执法大队对猴子田煤矿驻矿人员管理不到位,事故发生当天,猴子田煤矿无六枝特区能源局驻矿人员监管。对事故发生负主要领导责任,建议给予张翊贵诫勉,采取谈话方式实施。

  6.黎万华,中共党员,六枝特区关寨镇政府副镇长,分管全镇安全生产工作。其任关寨镇提名副镇长期间,到任后未及时熟悉、掌握煤矿安全生产工作的相关法律法规,未对《贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则》(黔能源煤安〔2019〕13号)文件及时学习掌握,对猴子田煤矿监管及驻矿人员落实驻矿工作管理不到位。未跟踪了解驻矿监管工作,关寨镇政府未落实与能源局共同监管猴子田煤矿的责任。对事故发生负主要领导责任,建议责令黎万华向六枝特区关寨镇党委、政府作出书面检查。

  7.吴江,中共党员,六枝特区能源局党组书记、局长,主持能源局全面工作。落实完善能源局机构设置不力,未按照《中共六枝特区委办公室 六枝特区人民政府办公室关于印发六枝特区能源局职能配置内设机构和人员编制规定的通知》(六特办通字〔2019〕60号)要求设立煤矿监督管理股,也未向上级反映。对班子成员及下属要求不严,对六枝特区能源局落实猴子田煤矿驻矿监管工作不到位方面失察。在市委党校封闭学习期间未明确能源局主持工作的负责人。对事故发生负重要领导责任,建议责令吴江向六枝特区党委、政府作出书面检查。

  8.商凤华,六枝特区关寨镇党委副书记、镇长,主持镇政府全面工作。对安全生产工作重视不够,履行安全生产“一岗双责”工作不到位,对《贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则》(黔能源煤安〔2019〕13号)文件未及时学习掌握;对关寨镇政府落实猴子田煤矿驻矿监管工作跟踪督导不到位。对事故发生负重要领导责任,建议责令商凤华向六枝特区党委、政府作出书面检查。

  9. 吴胜坤,中共党员,六枝特区关寨镇党委书记、关寨镇武装部政治教导员(兼),主持关寨镇党委全面工作。对《贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则》(黔能源煤安〔2019〕13号)文件未及时学习掌握,在事故发生前,未召开专题会议研究猴子田煤矿的监管工作,未主动过问猴子田煤矿的驻矿监管工作情况,对关寨镇政府在落实猴子田煤矿驻矿监管工作不到位方面失察。对事故发生负重要领导责任,建议责令吴胜坤向六枝特区党委、政府作出书面检查。

  10.周胜利,中共党员,六枝特区党委常委、副区长,分管全区安全生产工作。对六枝特区能源局及关寨镇政府履行煤矿安全监管职责督促指导不够,对六枝特区能源局及关寨镇政府在落实猴子田煤矿驻矿监管工作不到位方面失察,未指导督促六枝特区能源局健全完善机构设置。六枝特区政府未针对《省能源局关于印发〈贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则〉的通知》(黔能源煤安〔2019〕13号)明晰复工复产前隐患整改阶段乡镇、能源局各自监管职责。对事故发生负重要领导责任,建议由六枝特区党委对周胜利进行批评教育。

  11.朱晶,中共党员,任六枝特区医疗保障局党组书记、局长。朱晶在任关寨镇党委副书记、镇长期间,主持关寨镇政府全面工作。安排同步小康驻村工作人员李文华到猴子田煤矿驻矿,没有严格落实《六枝特区决胜脱贫攻坚强化村党组织第一书记和驻村干部管理的实施方案》规定“第一书记和驻村干部必须与原单位工作脱钩”,违反市委组织部《关于做好全市乡村振兴驻村有关工作的通知》规定“第一书记和驻村干部不得承担派出单位工作”等要求,对关寨镇政府落实猴子田煤矿驻矿监管工作跟踪督导不力。鉴于朱晶2021年5月调离关寨镇,能够积极配合调查工作,建议对朱晶免予处理。

  12.李文华,中共党员,六枝特区关寨镇农业综合服务中心农艺师。2018年3月,关寨镇政府安排李文华作为下麻翁村同步小康驻村工作人员(2021年5月,李文华为六枝特区乡村振兴驻村工作队员)。2021年2月,关寨镇政府明确李文华为猴子田煤矿驻矿人员,负责对猴子田煤矿驻矿监管,履行驻矿员职责。作为同步小康驻村工作人员,李文华对明确其为驻矿员未提出异议。鉴于李文华能够积极配合调查工作,建议对李文华免予处理。

  (六)其他建议。

  1.六枝特区人民政府对辖区煤矿安全监督管理工作不到位。建议责成六枝特区人民政府向六盘水市人民政府作出深刻书面检查。

  2.六枝特区党委对特区能源局未设立煤矿监督管理股、人员配备不足督促不到位。建议责成六枝特区党委向六盘水市委作出深刻书面检查。

  六、事故防范和整改措施建议

  (一)强化煤矿安全生产主体责任。猴子田煤矿要认真落实企业主体责任,提升安全意识,依法依规进行煤矿安全管理。在复工复产前进行隐患排查、清理及巷道维修作业前,必须配备齐全工程技术人员,以及安全员、瓦检员等特种作业人员;深入研判作业地点瓦斯、顶板、水害威胁等风险,制定安全技术措施,对从业人员学习贯彻后,方可进行,杜绝违章指挥、违章作业;认真开展风险防控及隐患排查治理,提升从业人员安全风险意识,及时消除事故隐患;按规定对从业人员进行入职前的安全培训,经考核合格后,方可安排上岗作业。

  (二)煤矿要切实提升依法办矿、依法管理矿意识。严格落实全员安全生产责任制,确保责任到岗到人;发生事故后,煤矿必须按规定及时报告县级煤矿安全监管部门及矿山安全监察机构,以便组织抢险及处理善后等工作,防止贻误事故抢救,发生次生灾害;井下密闭的启封由救护队按程序进行,煤矿不得擅自安排打开密闭维修作业。

  (三)煤矿要切实加强顶板管理。井巷维修时,必须认真分析作业地点顶、帮岩性,科学确定支护参数、支护工艺及支护材料,制定针对性的安全技术措施,现场落实到位;严格执行敲帮问题及围岩观测制度,在拆除原有支架前要先加固临近支架,并采取有效的临时支护措施,严禁空顶作业;维修前存放一定数量的单体液压支柱,并有冒顶堵塞井巷时保证人员撤退的出口;独头巷道维修时必须保证通风、撤人安全并由外往里逐架进行;采掘工作面、巷道维修严禁采用木支护等淘汰、落后的支护材料,遇地质构造必须加强支护。

  (四)煤矿要健全以总工程师为首的技术管理体系。建立完善以总工程师为首的技术管理组织机构,完善的技术管理制度,明确技术管理要求,针对煤矿开拓部署、采掘接续计划等提出技术可行性意见、建议;井下单项工程开工前要编制作业规程,维修巷道前,要制定有效安全技术措施

  (五)路鑫喜义公司要健全安全管理机构,配备齐全安全管理人员。路鑫喜义公司要切实履行安全管理职责,健全安全管理机构,配备齐全安全管理人员;经常了解掌握所属煤矿的安全生产状况,认真开展对所属煤矿的安全管理和安全检查,督促煤矿及时消除事故隐患。

  (六)强化属地安全监管工作,认真落实《贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则》等要求。六枝特区能源局要严格煤矿复工复产前井口启封、隐患排查整改的把关,煤矿隐患排查整改必须按要求制定工作方案和安全技术措施,向乡镇人民政府及煤矿安全监管部门申请,经审查同意后,方可开展井口启封、隐患排查整改等复工复产前期工作。关寨镇人民政府要加强对省能源局关于印发<贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则>的通知》(黔能源煤安﹝2019﹞13号)等文件的学习,履行好对长期停产停建煤矿的监管职责,认真落实驻矿盯守要求,按规定选派驻矿盯守人员,确保真驻真盯守。

  (七)聚焦煤矿等重点领域,深入开展“打非治违”行动。

  六枝特区党委、政府要按照国家、省委、省政府部署,聚焦煤矿等重点领域,深入“打非治违”活动。严厉打击未经复工复产程序擅自恢复生产(建设),未取得有效安全生产许可证以整改之名违规组织生产,违规建设、边建设边生产等违法行为。督促特区能源局、自然资源局、公安、税务等职能部门建立联动机制,形成“打非治违”工作合力,及时打击惩处非法开采、越界盗采矿产资源等违法违规行为。

  (八)深刻吸取事故教训,落实安全生产责任。六枝特区党委、政府主要领导要认真履行安全生产“党政同责、一岗双责”职责,深刻吸取事故教训,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线,统筹好安全与发展的关系,落实安全生产责任。要采取有力措施落实“三定方案”,理顺和完善煤矿安全监管体制机制,加强监管机构、队伍建设。对复工复产前隐患整改阶段煤矿,要明晰六枝特区能源局和关寨镇政府的监管职责,明确具有相应监管能力的安全监管主体监管,严防出现推诿扯皮或监管盲区。

  附件:

  贵州省六盘水市六枝特区猴子田煤矿“11·10”较大顶板事故平面示意图

  贵州省六盘水市六枝特区猴子田煤矿

  “11.10”较大顶板事故调查组

  2022年2月15日

  ①《省能源局关于印发<贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则>的通知》(黔能源煤安﹝2019﹞13号)第五条煤矿启封井口、人员进入严重冲击地压矿井或者停工停产时间30天及以上矿井排查事故隐患前,应先评估安全风险,制定井口启封、事故隐患排查的工作方案和安全技术措施,并向煤矿安全监管部门提出申请(按分级安全监管原则由乡镇人民政府监管的,应先向所在乡镇人民政府申请并经审查同意后提出),经审查同意后,方可开展井口启封等复工复产前期工作。煤矿排查治理事故隐患必须划定作业范围,明确作业期限、限定作业地点和各工种作业人数,做到“责任、措施、资金、时限、预案”五落实。

  ②《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的,由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员,依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

  ③《安全生产法》(2021版)第九十四条 生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正。导致发生生产安全事故的,给予撤职处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;对重大、特别重大生产安全事故负有责任的,终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

  ④《安全生产法》(2021版)第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正。导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

  ⑤《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》 第四条 本规定所称事故发生单位主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入,属于非国有生产经营单位的,是指经财务、税务部门核定的上一年年收入总额。生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的,按照下列办法确定:(二)直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入,按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的1倍以上5倍以下计算。

  ⑥《贵州省2020年人力资源和社会保障事业统计公报》(黔人社通〔2021〕72号)。

  ⑦《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办﹝2017﹞49号)第二条 生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的,纳入联合惩戒对象:(一)发生较大及以上生产安全责任事故,或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的。

  ⑧《安全生产法》(2021版)

  第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处上一年年收入百分之六十的罚款。

  第一百一十四条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(二)发生较大事故的,处一百万元以上二百万元以下的罚款。发生生产安全事故,情节特别严重、影响特别恶劣的,应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

  ⑨《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的,对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款。(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

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