单位: 编号:
1、工作负责人(监护人) 班组
2、工作班人员(不包括工作负责人)
共人。
3、工作的变配电所名称:
4、工作任务
工作地点及设备名称 |
工 作 内 容 |
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5、计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
应拉断路器(开关)、隔离开关(刀闸) |
已执行 |
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应装接地线、应合接地刀闸(注明确实地点、名称及接地线编号) |
已执行 |
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应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 |
已执行 |
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已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项(由工作票签发人填写): |
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工作票签发人签名签发日期:年月日时分
7、收到工作票时间:年月日时分
值班负责人签名 工作负责人签名
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名 工作许可人签名
许可开始工作时间:年月日时分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。工作班组人员签名:
10、工作负责人变动情况:原工作负责人离去,变更为工作负责人
工作票签发人
工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间):
11、工作票延期:有效期延长到年月日时分
工作负责人签名 工作许可人签名
12、工作终结
全部工作于年月日时分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名
13、工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除,常设遮栏已恢复。未拆除的接地线或未拉开的接地刀闸编号( )等共组,已汇报调度值班员。
工作许可人签名
14、备注:
1)指定专责监护人负责监护(地点及具体工作)
2)其他事项