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贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿4·18”运输事故调查报告

作者:煤矿安全网 2019-04-18 10:33 来源:煤矿安全网

贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿4·18”运输事故调查报告

2018年4月18日14时40分,贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿(以下简称山脚树矿)采一区211813采面发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失90.5556万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,2018年4月19日,成立了由贵州煤矿安全监察局水城监察分局牵头,盘州市安全生产监督管理局、能源局、公安局、总工会等单位参加的山脚树矿“4·18”事故调查组(以下简称事故调查组),对事故开展调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经调查取证、现场勘查和技术鉴定分析,查明了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)矿基本情况

山脚树矿位于六盘水市盘州市盘关镇境内,隶属盘江精煤股份公司,设计生产能力180万吨/年,为证照齐全的生产矿井。

矿区面积20.7187平方公里,区内主采煤层为10、12、14、15、17、18、18-1、19、20、22、24号。主采煤层均为突出煤层;除22、24号煤层未鉴定外,其余主采煤层的自燃倾向性为自燃;煤尘均有爆炸性;水文地质类型中等。

矿井现有采一区、采二区两个采区。矿井采用斜井开拓,分区抽出式通风,带式输送机作为主运输,绞车配合轨道作为辅助运输,双回路供电,放炮和综掘机掘进,U型棚和锚网索支护,走向长臂后退式综合机械化开采。

事故发生时,采一区井下布置有21127下采面、211813采面,21105回风巷、21105运输上山、216运输北石门、1200集中运输石门4个掘进工作面。事故发生在211813采面。

山脚树矿设置有以矿长和矿党委书记为组长、副矿级领导为副组长、副总工程师和12个二级单位的主要负责人为成员的安全工作领导小组,领导小组下设安检科、调度室等11个安全管理职能机构。其中矿长杨德金,负责全矿安全生产管理;矿党委书记王永强,负责全矿党群、宣传和监督矿行政贯彻执行党的安全生产方针的管理;副矿长伍泽勇,负责全矿生产管理,分管采一区、采二区、工资科;总工程师徐贤毕,负责全矿技术及“一通三防”管理,分管总工室、通风区;副矿长顾八信,负责全矿安全管理,分管安检科;副矿长苗东风,负责全矿机电运输管理,分管机电科、运输区。全矿井下作业组织方式为“三八”制。

采一区下设有采一队、采二队、掘进队、机电队、打钻队、技术室、调度室等26个队室,采一队负责211813采面。其中副矿长兼采一区区长李华,负责全区安全生产管理;区党支部书记苏刚,负责全区的党群及职工教育培训管理;副区长曹国林,负责采煤管理,分管采一队;副区长严广德,负责采煤管理,分管采二队;副区长侯建国,负责掘进管理,分管掘进队;副区长徐兴友,负责机电运输管理,分管机电队、运输队;副区长敖成龙、负责技术管理,分管技术室;副区长唐铵,负责防突打钻管理,分管打钻队。事故发生前,曹国林在外学习,其工作由徐兴友负责。

安检科负责全矿安全生产监督管理。全科在册人员38人。其中科长杨照发,负责全科行政管理;副科长满意,分管机电运输监督管理;副科长夏详忍,负责采一区安全监督管理;副科长洪维刚,负责采二区安全监督管理;副科长尚金海,负责“一通三防”安全监督管理。安检科每个班安排1名专职安全员负责211813采面的安全检查工作。

(二)事故区域情况

211813采面布置在18号煤层,采面倾斜长度80米,走向长度603米,已回采548米,采用走向长臂后退式综合机械化开采,支护方式为液压支架支护,全部垮落法管理顶板,采高2.8米。采煤机型号为MG250/600-WD,刮板输送机型号为SGZ764/500,液压支架型号为ZY3300-15/33。

211813采面0点、4点班采煤,8点班检修。

211813采面作业规程规定:采面刮板输送机无证不得操作;刮板输送机启动前,输送机司机必须先发出开车信号,确认无安全隐患,由现场安全负责人用声光信号回复可以启动后,输送机司机方可启动。

山脚树矿采一区停电闭锁管理制度规定:采面检修设备时,必须指定专职人员停电闭锁,并挂停电牌;检修结束后,必须由指定的专职人员恢复设备供电。

二、事故发生经过及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2018年4月18日8点班,采一区采一队队长陈友富于6时30分组织召开班前会,当班入井18人。主要是在211813采面检修采煤机、电气设备、两巷拉底及打超前托棚。其中队长陈友富现场安全管理,4人在采面运输巷、4人在回风巷拉底及打超前托棚,钳工班长杨成辉带领邢祖勇、王天龙、蒋先品3名钳工检修采煤机及液压支架,电工班长吴兴刚带领文香涛等3名电工检修电气设备,乳化泵司机1人。班前会后,18人相继入井,8时40分左右到达211813采面,同时安全员和瓦检员相继到达采面。按照班前会的安排,相关人员到达各自的工作地点开展相应的工作,采面的采煤机停在22~30号架。11时左右,杨成辉将采煤机往上开了0.3米左右(便于检修)停机准备检修。杨成辉在确认文香涛停了采面刮板输送机的电、闭锁、并挂了停电牌后,按下采煤机的急停按扭,便带着蒋先品、邢祖勇、王天龙在30号架处的人行道内开始更换采煤机的导向滑鞋,由于固定导向滑鞋的螺丝变形,用板手拆不下来,于是4人就用风镐头做的工具剁,进度很慢。蒋先品提出用风镐来剁可能会快些,在征得杨成辉同意后,蒋先品就从30号架往上去找风镐。14时30分,文香涛到30号架处告诉杨成辉,要试一下刮板输送机,杨成辉回答:“你试你的、我们都没在溜子里”。杨成辉3人继续剁螺丝,文香涛拔起采煤机的急停按扭,去下出口开刮板输送机了,大约10分钟左右,文香涛直接将刮板运输开起来了,剁螺丝的杨成辉、邢祖勇、王天龙就听到“哎呦”一声,抬头一看,见到1人被拉倒在距他们2米处的刮板内,邢祖勇、王天龙2人立即向下晃灯并大喊“停机”,同时杨成辉去按采煤机的急停按扭,杨成辉还没按到,刮板输送机停了,这时3人见到倒在刮板槽内的人被横拉到距上滚筒2米处的采煤机下面,头朝向人行道。

(二)抢险救援经过及善后情况

事故发生后,杨成辉、邢祖勇、王天龙3人立即将被拉到采煤机下的人拉出,发现是蒋先品,当时蒋先品已经昏迷,但有呼吸,在采面上出口的队长陈友富得知情况后,立即组织职工将蒋先品运送出井,同时向采一区调度室汇报。15时55分蒋先品被送到等在井口的救护车上,并被送往山脚树矿医院,2018年4月19日1时15分,蒋先品因伤势严重,抢救无效死亡。

善后工作按相关要求进行了妥善处理。

(三)事故发生时间

经调查取证,确认事故发生时间为2018年4月18日14时40分。

(四)事故报告经过

19日1时15分,蒋先品经山脚树矿医院抢救无效死亡,矿调度接到汇报后,于1时35分将事故简报发送给盘江股份公司调度室,于1时40分将事故简报发送给盘州市安监局。各相关单位接到事故报告后,按规定及时上报。由于在报告过程中矿未查清原因,在简报中将事故原因报为蒋先品在211813采面行走到35号架摔伤致死。当日查清原因后,矿将查清的原因报盘江股份公司,盘江股份公司以续报的方式报送盘州市安监局,盘州市安监局接到续报后及时进行了上报。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

刮板输送机将工人拉到采煤机下挤压,造成工人多处受伤致死。

(二)间接原因

1、211813采面检修班现场管理混乱。职工违章行走机道;职工违章操作刮板输送机;职工违章停送电;现场安全生产管理人员未指挥协调好现场检修工作;现场安全监管人员未监管到位。

2、211813采面检修班机电管理相关要求未得到落实。无刮板输送机操作证的人员操作刮板输送机;采煤机未检修结束前违章送刮板输送机的电。

3、隐患排查治理工作不彻底。主要还是针对井下现场的表面,未对整个过程的每个环节,每个步骤进行排查,导致211813采面检修班现场管理混乱、机电管理相关要求未得到落实的隐患未排查出来。

4、职工安全培训教育工作不到位,职工自主保安意识不强。职工认为无操作证短时间操作刮板输送机、采煤机认为是合规的,职工在未确保安全的前提下行走采面机道。

(三)事故性质

事故调查组认定本次事故为责任事故。

五、对事故单位及责任人的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1、蒋先品,山脚树矿采一队钳工。违章在机道内行走,对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡,不再追究其责任。

2、文香涛,山脚树矿采一队电工。无证违章操作刮板输送机,对事故发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

3、杨成辉,山脚树矿采一队钳工班长。在采煤机检修工作未完成,且未确认钳工蒋先品不在机道的情况下,同意电工送电启动刮板输送机,对事故发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

4、范乔良,山脚树矿211813采面当班安全员。未及时制止采一队职工违章作业,对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.5万元罚款。

5、陈友富,山脚树矿采一队队长,当班跟班队长。未指挥协调好现场检修工作,对事故的发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(二)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

6、徐兴友,中共党员,山脚树矿采一区机电副区长,负责机电运输管理及临时分管采一队。对211813采面检修班现场管理混乱、机电管理相关要求未得到落实的隐患未及时得到排查。对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

7、满意,中共党员,山脚树矿安检科副科长,负责全矿机电运输安全管理。未认真督促211813采面检修班落实机电管理相关要求,对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

8、杨照发,中共党员,山脚树矿安检科科长,负责全矿安全生产监督日常管理。对分管机电运输监管工作的副科长未认真履职失察。对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

9、李华,中共党员,山脚树矿副矿长兼采一区区长。采一区隐患排查治理工作不到位,未及时排查出211813采面检修班现场管理混乱、机电管理相关要求未得到落实的隐患,对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

10、苗东风,中共党员,山脚树矿副矿长,负责全矿机电运输管理。未认真检查本单位机电运输方面,特别是211813采面检修班机电管理相关要求未得到落实,对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

11、顾八信,中共党员,山脚树矿副矿长,负责全矿安全监督和职工教育培训管理工作。未认真监督安全管理和职工教育培训工作,对事故发生负重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议处0.9万元罚款。

12、杨德金,中共党员,山脚树矿矿长,负责全矿安全、生产、经营全面工作。未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议处2.29万元罚款。

13、王永强,中共党员,山脚树矿党委书记。未认真督促、检查本单位的安全管理和职工培训工作,未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议处2.29万元罚款。

(二)对事故单位的处理建议。

山脚树矿现场安全管理和职工安全培训不到位,工人违章作业导致事故发生,对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议处30万元罚款。

六、防范措施及建议

(一)加强检修工作的现场管理。现场安全生产管理人员要彻实履行职责,指挥协调好各工种相互配合,严格监督好职工不违章作业;现场安全监管要对检修工作的每个环节、每个步骤监管到位。

(二)各机电运输管理层面认真监督好检修工作相关要求的落实工作。严格督促持证上岗工作,对无证操作设备的现场象要严格处理;严格督促停送电管理相关要求。

(三)严格开展隐患排查治理工作。针对检修的每个环节,每个步骤,彻实认真开展隐患排查工作。

(四)认真严格开展职工安全培训教育工作。提升职工的操作技能,提高职工的自主保安意识。

附件:1、山脚树矿“4.18”事故现场示意图。

2、山脚树矿“4.18”事故调查组签名表。

山脚树矿“4·18”运输事故调查组

2018年6月8日

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