2018 年 3 月 3 日 22 时 30 分，川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿(以下简称石屏一矿)13419 上准备采煤工作面回风巷发生一起运输事故，死亡 1 人，直接经济损失 95.7 万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》
(国务院令第 296 号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》
(国务院令第 493 号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发
〔2017〕21 号)，四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头，会同泸州市安全监管局、公安局、人社局、总工会等部门组成川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“3·3”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查,并邀请泸州市监察委员会派员参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和相关记录，综合分析事故现场 勘查及技术鉴定报告、死亡人员尸检报告等，查清了事故发生的时间、地点、经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)公司概况
四川省古叙煤田开发股份有限公司(以下简称古叙煤田公 司)，于 2008 年 12 月组建，属国有重点煤炭企业，公司注册资
本金 15 亿元人民币。为推动泸州煤气化园区建设，2015 年 9 月， 省国资委将古叙煤田公司整体划归泸州市管理，成为四川泸天化集团公司下属企业。古叙煤田公司现有 4 处生产矿井，即筠连矿区鲁班山北矿，古叙矿区石屏一矿、宏达煤矿、观文煤矿。
(二)石屏一矿概况
1.矿井基本情况
石屏一矿位于古叙矿区古蔺背斜北西翼的古蔺矿段中部，地处古蔺县石屏镇和太平镇，煤与瓦斯突出矿井，核定生产能力120 万吨/年，安全生产标准化达二级，法定代表人：黎兴强。矿井证照齐全：采矿许可证号为 C1000002008071120000281，有效期 2008 年 7 月 11 日至 2038 年 7 月 11 日；安全生产许可证为
(川)MK 安许证字[2015]5105251756A，有效期 2015 年 4 月 16 日
至 2018 年 4 月 16 日；矿长安全生产知识和管理能力合格证为安
证煤 16151000100161，有效期 2016 年 3 月 24 日至 2019 年 3 月
24 日；营业执照为 915105257866600187，有效期 2006 年 4 月 3 日至长期。法定许可开采煤层为 C13、C14、C15、C19、C23、C24、C25 煤层，其中 C23、C25 煤层为自燃煤层，其余煤层均不易自燃。煤尘均无爆炸危险性。
矿级领导班子配备 8 人:矿长黎兴强、党委书记龙林、总工
程师戴英健、生产副矿长代志强、安全副矿长刘键、机电副矿长李崇、经营副矿长刘华、财务总监贾磊;采掘、地测与通风副总工程师各 1 人。煤矿设置有综合部、财务部、人力资源部、物供部、生产部(调度室、技术科)、机运部、通防部、地测部、安全与质量监督管理处 9 个部门，另设有安全培训中心 1 个。设有采煤队 3 个(其中采煤一队负责 13419 上准备采煤工作面安装等工程)，掘进队 7 个，机电队、运输队、通维队、抽采队各 1 个。
2018 年 2 月 24 日，石屏一矿经古叙煤田公司验收并批准恢
复生产，核准 2 个采面(13124、12319)、5 个掘进工作面(11419 抽采巷、+435m 沉淀池、12124 机巷、12824 机巷、12719 切眼)。
2.矿井生产系统情况
矿井采用平硐开拓，上山开采，自流排水；矿井设计三个水平(+435m 、+200m、±0m)，现仅开采+435m 水平，分为 11 、
12 、13 三个采区，布置有 2 个综合机械化采煤工作面(12319、
13124)和 1 个准备工作面(13419 上)，12 个掘进工作面(5 个掘进工作经古叙煤田公司核准恢复掘进，7 个掘进工作面停掘)。采煤工作面采用刮板输送机运输，运输巷采用带式输送机运输； 大巷采用带式输送机运输煤炭，采用蓄电池机车牵引 1 吨 U 型矿车运输矸石；矿井辅助运输方式采用 MGC1.1 型固定式箱式矿车串车运输；11 采区采用一级提升，12 采区采用二级提升，13 采区采用一级提升； 13 采区轨道上山安设 1 台 JK — 2 ×
1.5/31.5/250kW 型单滚筒缠绕式提升机，排矸斜井安设 1 台
2JK-2×1/20/250kW 型双滚筒提升机。
矿井通风方式为分区抽出式通风，布置 5 个进风井、2 个回风井，1#、2#风井分别安装两台 FBCDZ-10-№28 型防爆对旋轴流式主要通风机(配套电机功率 2×280kW)；矿井采用两回 35kV 电源线路供电；分别在主平硐地面及二风井建成两套地面固定瓦斯抽采系统；矿井建有安全避险“六大系统”，安全监控系统为
KJ90N 型(设监测分站 65 台)，井下作业人员管理系统为 KJ251A
型(设人员定位分站 31 台，读卡器 156 台)，各采区均有一个
永久避难硐室(容纳 100 人)。
(三)事故区域概况
1.事故发生在 13419 上准备采煤工作面回风巷。13419 上准备采煤工作面布置在 C19 上煤层中，煤层平均倾角 18°，工作面倾斜长度 148m，于 2018 年 2 月 10 日形成全风压系统。工作面回风巷挂口处标高+660m，走向长度 497m，沿煤层顶板按巷道中线施工，巷道有多处起伏，部分坡度为 5-160；巷道为异形断面，宽3.5m，中高 2.2m，顶板采用锚网+锚索支护，两帮采用锚网支护；巷道内铺设了 18kg/m 钢轨，轨距 600mm。
2. 13419 上准备采煤工作面全风压系统形成后，近期工作主
要是清理回风巷、运输巷中的杂物并将刮板输送机运送进去，为 下一步安装做准备。为运输采煤工作面所需设备，采煤一队在
132 回风石门及 13419 上准备采煤工作面回风巷等处安设了 5 台
绞车，其中 2#、3#绞车分别在工作面回风巷两端，3#绞车位于
开切眼处的绞车硐室内。《13419 上采煤工作面安装安全技术措施》规定，3#绞车“主要用于与 2#绞车形成对拉，用于风巷材料、设备对拉运输”。3#绞车于 2 月 27 日由采煤一队安装完成
(班长杨昌平，跟班队干吴愧)，3 月 2 日夜班机运部机电副总工程师兼机电运输部长周洪率生产部、机运部、安监处联合验收时发现 3#绞车硐室未安设甲烷传感器、无“行车不行人警示牌”、绞车滚筒齿轮处无安全护罩等隐患，验收意见为不合格，并通知采煤一队不能使用该绞车。
3.现场勘查情况
(1)3#绞车硐室，尺寸为 4.1m×4.8m×2.3m(长×宽×高)，硐室内安装有 1 台 JSDB-19 型双速多用绞车，绞车外形尺寸 3.9m
×1.26m×1.3m(长×宽×高)，钢丝绳直径 24.5mm，缠绳量约
550m。绞车压柱、戗柱为 6 根圆木，直径 80mm 至 150mm 不等， 现场勘查时，绞车硐室最里端有 2 根圆木折断。
(2)现场勘查时钢丝绳绳头距 3#绞车 17.7m，绞车档位在慢速档位并已停止运行，绞车沿风巷向外位移 2.0m，向风巷下帮方向位移 0.4m，绞车底座上有地脚螺栓 8 颗(型号 M24，双螺帽)，地脚螺栓已全部拔出。
(3)3#绞车基础混凝土局部损坏，现场测量 2 个点的破损
混凝土厚度，分别为 70mm、120mm，混凝土下面基本上是粉煤和煤矸石。《13419 上风巷、机巷整治及 133 轨道石门整治安全技
术措施》规定，小绞车基础采用水泥砂浆浇灌且坑深 1m，且必
须经安监处、机运部验收合格后方能使用。
(四)事故当班井下人员分布情况
事故当班入井 152 人，矿长黎兴强入井带班(事故发生前未到 13419 上准备采煤工作面检查)。13419 上准备采煤工作面当班共 11 人，包括跟班队长吴愧(采煤一队副队长)。死者胡本贵
与杨昌平(班长)、罗顺明、曹扭飞、李先顺、杨昌举等 6 人在
13419 上准备采煤工作面风巷作业。
(五)事故伤亡损失情况
事故造成 1 人死亡，直接经济损失 95.7 万元。死者胡本贵， 男，55 岁，小学文化,身份证号：510322196312241535，家住四川省珙县珙泉镇川云大道 263 号，电钳工、内齿轮绞车司机(合
格证有效期至 2018 年 7 月 30 日)，在石屏一矿工龄 8 年。
二、事故发生经过及抢险救援经过
(一)事故发生经过
2018 年 3 月 3 日 13 时，采煤一队地面值班副队长刘刚组
织召开班前会，安排中班 10 名作业人员主要工作任务是到 13419
上准备采煤工作面回风巷和机巷转运设备，副队长吴愧入井跟班。
吴愧带领当班人员于 14 时左右乘坐人车入井，15 时 25 分
到达 13419 上准备采煤工作面。在对作业区域内的安全隐患进行了排查和处理后，工人开始作业。田关银、王勇、周杰、王洪强
4 人在机巷转运皮带输送机、托辊等设备并负责安装抽采管路。
杨昌平(班长)、胡本贵、罗顺明、曹扭飞、李先顺、杨昌举 6
人在回风巷回撤皮带输送机 H 架，人工将 H 架搬运至回风巷挂口位置附近的 2#绞车处装车运出。20 时 30 分左右，杨昌平等人将
H 架装满了一平板车，经 132 车场运输到+600m 车场，返回时将
132 下部车场停放的 3 辆装有刮板输送机刮板、链条的矿车提升
到 132 上部车场，人工推车到 13419 上准备采煤工作面风巷 2#绞车处。
因人工搬运刮板、链条到工作面劳动强度太大，胡本贵提议使用风巷内位于开切眼处的 3#绞车提运 3 辆矿车，班组其余人员均未反对。于是班长杨昌平安排胡本贵(持内齿轮绞车司机证) 开 3#绞车，曹扭飞(持内齿轮绞车司机证)开 2#绞车，提升运输时 2#、3#绞车联动运行，3#绞车拉，2#绞车放，并安排罗顺明、李先顺、杨昌举摘挂钩。22 时左右，胡本贵打信号铃与曹扭飞取得联系后分别启动了绞车，矿车运行到距 3#绞车约 20m 处，曹扭飞听到信号铃响了 1 声停铃(罗顺明、杨昌举、李先顺均听到)，立即对 2#绞车停车制动，3#绞车未及时停车仍在继续运行，几秒钟后传出钢丝绳异响和木料断裂的声音，杨昌举、李先顺从距 3#绞车约 11m 处的躲避硐室内起身查看，看到 3#绞车被钢绳拉起位移、翻转，绞车尾部 2 根压柱折断，胡本贵受伤， 于是大声呼喊“出事了”。正在开切眼往回风巷巡查安全的跟班队长吴愧赶到出事地点，将绞车开关回复到零位，于 22 时 30 分向矿调度室和采煤一队汇报了事故情况，并随即安排杨昌举、李
先顺等人用钢管、信号线制作成简易担架，将胡本贵向外护送。
(二)事故报告经过
石屏一矿调度室得到事故报告后，立即启动应急预案并安排 救护队员入井开展救援。3 月 4 日 0 时 14 分，救护队员护送伤员胡本贵乘坐平巷人车出井，古蔺县康兴医院急救人员立即对胡 本贵进行抢救。胡本贵经抢救无效，于 3 月 4 日 1 时 2 分死亡。事故发生后，煤矿负责人立即向古叙煤田公司安监局、古蔺
县安全监管局、泸州市安全监管局和四川煤矿安全监察局川南监
察分局等相关部门报告了事故情况。接报后，相关部门人员相继 赶赴现场。目前，善后工作已处理完毕，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员违章使用验收不合格的 3#绞车，操作不当，致使绞车发生翻转，绞车压柱折断撞击操作者头、胸部，导致事故发生。
(二)间接原因
1.作业人员违章作业。在明知 3#绞车验收不合格，且要求不得使用的情况下，胡本贵提出使用绞车运输的建议，班长杨昌平未制止，并组织安排使用该绞车运输材料。
2.3#绞车基础混凝土不合格。绞车基础安装时偷工减料， 不符合《134
