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泸县鑫福煤业有限公司堆金湾煤矿“6.8”顶板事故调查报告

作者:煤矿安全网 2018-12-01 10:46 来源:煤矿安全网

2018年6月8日12时04分,泸县鑫福煤业有限公司堆金湾煤矿(以下简称堆金湾煤矿)202采煤工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号),四川煤矿安全监察局川南监察分局牵头,会同泸县安全监管局、公安局、人社局、总工会等部门组成堆金湾煤矿“6.8”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查,并邀请泸县纪委(监察委)派员参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入井下勘查事故现场,调查询问有关当事人、查阅有关资料和相关记录,综合分析事故现场勘查及技术鉴定报告、死亡人员尸检报告等,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施

一、事故单位基本情况

(一)泸县鑫福煤业有限公司概况

泸县鑫福煤业有限公司是2009年8月组建的有限责任公司,下辖有狐狸坡煤矿和堆金湾煤矿2处生产矿井,公司注册资本金5000万元人民币。

(二)堆金湾煤矿概况

1.矿井基本情况

堆金湾煤矿位于泸县北东方向4.5km处,隶属泸县得胜镇。许可开采范围由4个拐点圈定,面积4.0362km2,采深+250m~-450m,允许开采龙骨炭煤层。矿井设计生产能力150kt/a。矿井为高瓦斯矿井,龙骨炭煤层在矿区内分布较稳定,全区可采,煤层厚度0.45m~0.6m,平均厚度0.5m,倾角为10°~11°,煤层不易自燃,煤尘无爆炸危险性,水文地质条件类型为中等,水患危险等级为较危险级。

2.机构设置及证照情况

(1)机构人员情况:煤矿配备中矿长、技术负责人、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长各1人,其中矿长刘大贵曾在泸县长沙庙煤矿担任矿长18年,今年5月19日才担任堆金湾煤矿矿长。配备采煤、掘进、技术、地测、机电和通风副总工程师共6人;设置有生技科、安全科、机运科、通风科、调度室等5个部门,设置有采煤队、掘进队、机电队、运输队和通维队等5队,并按规定配备了管理人员。矿井建立完善了岗位责任制、安全生产责任制和应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度

煤矿主要管理人员变动频繁。近1年来煤矿矿长先后更换3人、总工更换3人、安全副矿长更换2人。

职工安全培训教育不到位。采用集中上大课进行安全培训,未分班组、工种进行针对性安全培训。

(2)证照情况:矿井证照齐全有效,采矿许可证号C5100002009051120016753,有效期至2019年5月24日;安全生产许可证为(川)MK安许证字〔2016〕5105211940B,有效期至2019年2月23日;矿长刘大贵,安全生产知识和管理能力合格证为煤17151000111084,有效期:2017年8月10日至2020年8月10日;营业执照号91510521MA6226F37N, 有效期:2014年3月6日至长期。

3.矿井生产系统简况

矿井采用斜井开拓方式,单水平倾斜条带开采,-200m水平布置1个二带区开采。布置有1个202对拉采煤工作面,采用倾向长壁仰斜式采煤方法,MG-100TP单滚筒爬底式采煤机一次采全高,单体液压支柱+木楔管理顶板,全部垮落法处理采空区。直接顶岩性为深灰色泥岩、砂质泥岩 ,厚度一般在2m~17m,岩体完整性较好,节理裂隙不发育,为中等冒落性顶板,比较稳定,但局部有帽盔发育;老顶为细砂岩,很稳定,但常有滴水现象,厚度11m~26m;底板为粉砂质泥岩。布置有3个掘进工作面(101运输巷、101东联络巷、203运输巷及配套工程掘进工作面)。采掘工作面均在泸县安全监管局核准范围内。

两级提升:一级提升为主斜井,安装一套2JK-2.5×1.5/20型矿用绞车;二级提升为轨道暗斜井,安装2JTPB—1.2×1P型绞车担负矿井煤炭、矸石和材料、设备的提升、下放任务。-50m水平、-200m水平运输巷采用CTY5/6GB矿用特殊防爆型蓄电池机车牵引1T固定式矿车运输煤炭、矸石、材料。采煤工作面采用SGB-420/30型刮板运输机运输,工作面运输顺槽采用DTG65/20/2×22型带式输送机转运至溜煤眼,在-200m水平运输大巷装车,再通过蓄电池机车牵引至主斜井井底车场,经主斜井提升机提升出地面。

二级排水:一级排水为-50m水平至地面,二级排水为-200m水平至-50m水平。在-50m水平、-200m水平斜井井底车场布置水泵房,均安设有3台离心式水泵,1台工作,1台备用、1台检修。

矿井采用边界式通风方式,抽出式通风方法。在回风斜井井口地面安装2台FBCDZ№18/2×75型矿用防爆对旋轴流式主要通风机,配套电机2×75kW。矿井总进风量为2778m3/min。

矿井采用双回路电源供电,安全避险等六大系统健全。

矿井安全生产标准化等级为二级。2018年3月9日泸县煤炭管理局以泸县煤管〔2018〕19号文批复同意泸县鑫福煤业有限公司堆金湾煤矿恢复生产。

(三)事故当班井下人员分布情况

事故当班共计65人入井,其中202采煤工作面25人(副队长1人,202东采煤工作面采煤11人、202西采煤工作面采煤10人,辅助工3人);运输队13人;瓦斯检查工6人;带班矿长1人,掘进工作面10人;通维队4人,电钳工6人。

(四)事故地点概况

202采煤工作面为对拉工作面,布置在矿井东翼,设计工作面长度170m(东、西采面各85m),倾斜长度400m(含保安煤柱40m),采高0.5~0.8m,倾斜长壁采煤法,条带上山开采(-200m水平)。采面于2016年10月开始布置,2017年1月完成,原为俯采,后因顶板淋水较大,于2018年3月31日改成仰采。工作面采用MG-100TP爬底式单滚筒采煤机割煤,采用SGB-420/30刮板输送机运输,工作面运输巷采用DTS65/20/2×22皮带输送机配SGB-420/30刮板输送机运输。工作面采取DW06-300/100型单体液压支柱+木楔护顶,木楔规格为:长0.2m×宽0.08m×厚0.06m,作业规程规定基本支柱柱距1.0m,排距0.8m,采用“四、五排支柱”控顶、“见五回一”支护方式,全部垮落法管理采空区。作业规程中顶板管理方面明确要求:作业人员进入工作地点必须首先“敲帮问顶”,发现隐患要及时处理。工作面运输巷和东回风巷均采用条带沿空护巷,运输巷两侧护巷条带不低于3.5m,东回风巷护巷条带宽度不低于3m。事故地点位于202西采煤工作面采场内距运输机巷35.4m处。

(五)现场勘查情况

1.202西采煤工作面长85m,安设一台MJ-100TP单滚筒爬底式采煤机,一台SGB-420/30型刮板输送机。采煤机机尾距事故发生地点为27m(还剩3.8m割完),由刮板输送机机尾向机头方向割煤,移溜段距离事故发生地点14.4m。勘查时,202采煤工作面进风风量为532m3/min,运输巷瓦斯浓度0.02%。

2.事故地点现场支护情况:事故地点为202西采煤工作面内距202运输机巷35.4m处的煤壁与第一排支柱之间机道内,机道宽1.0m。事故点采高0.53m,采用单体液压支柱加木楔支护顶板,第一排(跟机)支柱与煤壁间距为1m,支柱柱距为0.8m,现场有3排基本支柱,支柱架设完好,勘查时,瓦斯浓度0.04%。

3.事故地点顶板遇地质构造(“帽盔”),冒落岩石规格为:长3m×宽0.85m×厚0.2m的中部宽两边窄的岩石。垮塌痕迹明显与岩石形状一致,垮塌痕迹边沿与煤壁线一致。

(六)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡,死者郭西友,男,50岁,初中文化,身份证号码:51028196802131219,四川省隆昌县金鹅镇人。西南医科大学附属医院出具的郭西友死亡证明书诊断载明:1.创伤性呼吸停止;2.窒息颅脑损伤;3.全身多处损伤。事故造成直接经济损失120万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生及救援经过

2018年6月8日7时30分,采煤队队长李鹏飞和副队长李永富组织召开了202采煤工作面早班班前会,安排了当班工作并强调了安全注意事项。班前会后李永富(至发生事故时一致在202采煤工作面东段跟班)带领202东、西采煤工作面作业人员一行25人于8时20分左右入井,9时左右到达工作面。因班长彭传明休息,安排叶奎为202西采面代班长,负责当班具体工作。当班西采面的人员及具体分工:叶奎(代班长及割煤司机)、刘齐勇(割煤副司机)、曾崇武(掺跟机柱)、郭西友(收机道浮煤)、李云辉和李云开(收溜子两边浮煤)、张元良和梁善贵(移溜后掺柱)、李云奎和陈元银(回柱)。由于运输环节调配不当,约10时才开始由机尾向机头方向割煤作业。刘齐勇在割煤机前清理机道,叶奎操作割煤机,曾崇武掺跟机柱,郭西友收机道浮煤。割煤机运行距202运输机巷3.8m处,约12时,正在掺支柱的张元良突然听到一声顶板垮落的响声,转身一看发现前方约5m处郭西友跪在距割煤机约27m的机道上,头部侧面被冒落的岩石压在地上,马上喊:“郭西友受伤了,马上停溜子”。随后,张元良、李元奎和陈元银立即赶往施救,采面作业的其他人员也相继赶到现场,李云开立即到202运输机巷叫刮板输送机司机刘孝兵向调度室报告,现场人员用钢钎和手镐撬开岩石将郭西友救出,于13时10分护送出井。

12时4分,矿调度室得到刘孝兵井下事故汇报后,立即组织人员开展救援工作,并通知井下带班矿领导蒋性安去事故现场,然后向矿长刘大贵报告了事故情况,并通知120到矿做好急救准备。郭西友出井后,120急救人员立即进行现场抢救并送往西南医科大学附属医院救治,经抢救无效于6月8日14时30分死亡。

(二)事故报告经过

事故发生后,煤矿负责人立即向泸县安全监管局、泸州市安全监管局和四川煤监局川南监察分局等相关部门报告了事故情况。四川煤监局川南监察分局立即会同泸州市安全监管局、泸县安全监管局等部门相关人员赶赴事故现场,开展事故调查处理工作。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

作业人员郭西友清理机道内浮煤时违章作业,未按规定执行“敲帮问顶”制度,顶板遇地质构造冒落导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场管理不到位。管理人员未严格执行隐患排查、治理制度,对采煤工作面出现地质构造的隐患失察;对作业人员“敲帮问顶”制度执行不力、空顶作业等违章作业行为监管不力;现场安全管理人员未及时发现和整改事故隐患,未及时制止作业人员违章行为。

2.矿井技术管理不到位,不能有效指导现场作业安全。矿井《202采煤工作面作业规程》的支护设计有缺陷,对采高小、直接顶局部遇地质构造的顶板没有制定针对性措施;规定采场管理采用“四、五排”控顶“见五回一”支护方式,而实际现场只有3排基本支柱,采用“三、四排”控顶“见四回一”支护方式。

3.职工安全培训教育不到位。煤矿未分班组、工种进行针对性全员培训,对职工培训教育不够,职工安全素质低,职工安全风险辨识能力不足,自主保安、互主保安意识差。

4.煤矿管理团队不稳定、凝聚力不强、主要管理人员变动频繁。近1年来煤矿矿长先后更换3人、总工更换3人、安全副矿长更换2人,煤矿主要管理人员权责不明,执行力差、现场管理不到位,安全生产指令得不到有效落实。

(三)事故性质

经调查认定,堆金湾煤矿 “6.8”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、责任划分及处理意见

(一)对煤矿企业相关责任人员的责任划分及处理建议

1.郭西友,采煤工。清理机道内浮煤时违章作业,未按规定执行“敲帮问顶”制度,顶板遇地质构造冒落导致事故发生。对此次事故负直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.李鹏飞,采煤队队长,负责采煤队全面安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对采煤工作面出现地质构造的隐患失察,对督促作业人员执行“敲帮问顶”不力等违章行为监管不力,对本队职工安全培训教育不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项的规定,应对此次事故负主要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议对其处罚款9000元。

3.洪家南,中共党员,安全科科长,协助安全副矿长负责矿井现场安全管理、隐患排查治理工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对隐患排查不严、不细,对作业人员执行“敲帮问顶”制度不力等违章行为查处不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定,应对此次事故负重要责任,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议对其处罚款7000元。

4.黄威,生产技术科科长,负责采掘作业规程技术措施的编制和测量及防治水工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对顶板局部遇地质构造(帽盔发育)的灾害预见性不足,没有制定针对性的安全措施;《202采煤工作面作业规程》中的支护设计存在缺陷,对作业规程的现场落实督促不力。违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项的规定,应对此次事故负重要责任,依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议对其处罚款8000元。

5.蒋性安,掘进副总工程师,事故当班带班矿级领导。未认真履行自身安全生产管理职责,对202西采煤工作面现场安全监督管理不到位,对事故隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定,应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议对其处罚款8000元。

6.邓小强,总工程师,负责矿井技术管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对顶板局部遇地质构造(帽盔发育)的灾害预见性不足,对《202采煤工作面作业规程》的支护设计缺陷审查把关不严,对作业规程现场落实督促指导不力。违反《安全生产法》第二十二条第(一)项的规定,应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议对其处罚款8000元。

7.黄华超,生产副矿长,负责矿井生产协调工作,分管采煤和运输管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对采煤作业人员未严格执行“敲帮问顶”制度管理不力,对《202采煤工作面作业规程》审查把关不严,对采煤工作面出现地质构造的隐患失察,对采煤队职工教育培训和管理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项的规定,应对此次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证并对其处罚款7000元。

8.何伟,安全副矿长,分管矿井安全管理和培训工作。未认真履行自身安全生产管理职责,对职工安全生产教育和培训不力,安全监督管理不到位,对事故隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第(二)项、第(五)项的规定,应对此次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议对其处罚款8000元。

9.刘大贵,矿长,负责煤矿全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责,安全生产责任制落实不到位,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对职工的安全教育培训不力。违反《安全生产法》第十八条的规定,应对此次事故负重要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议对其处上年度矿长收入(59400元)30%的罚款17820元。

10.黄洪德,业主代表,负责堆金湾煤矿安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责,安全生产规章制度落实不力,安全生产责任制监督落实不到位。违反《安全生产法》第十八条第(一)、第(二)项的规定,对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议处罚款16000元。

11.陈忠良,泸县鑫福煤业有限公司总经理、法定代表人,负责公司全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责,安全管理不到位,安全生产责任制监督落实不力。违反《安全生产法》第十八条第(一)、第(二)项的规定,对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)项的规定,建议处罚款16000元。

(二)对事故单位行政处罚建议

堆金湾煤矿,安全生产责任制落实不够,隐患排查治理不到位,对职工的安全培训教育不力。违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、《煤矿安全监察条例》第四十六第(一)项的规定,对本次事故应负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项,建议对该矿罚款49万元。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定,建议由煤矿安全生产标准化主管部门按规定将该矿安全生产标准化等级从二级降为三级。

五、防范与整改措施

(一)吸取教训,大力整治“三违”行为,开展警示教育。要深刻吸取此次事故教训,举一反三,开展反“三违”专项整治,加强作业现场管理,及时发现和制止违章作业行为,加强反“三违”处罚力度,建立抓“三违”和处置“三违”工作机制。按照“四不放过”原则,深入开展警示教育活动,切实做到用事故教训推动煤矿安全工作。

(二)加强煤矿技术管理,切实加强煤矿顶板管理。

一是开展对作业规程、安全技术措施及落实情况专项检查,确保作业规程、安全技术措施具有针对性和可操作性,确保作业规程、安全技术措施在现场得到落实,指导现场作业。

二是组织修订《202采煤工作面作业规程》,采煤工作面支护后净高度不低于0.6m,增加清理机道浮煤防止顶板冒落的安全技术措施,顶板管理必须实现面支护。

三是强化现场安全监管。要督促工人严格执行“敲帮问顶”制度,遇地质构造、断层或顶板破碎地带必须按专项安全技术措施加强支护后方能作业。

(三)切实加强煤矿管理团队建设。

一是煤矿主要负责人要切实转变观念,牢固树立“依法办矿、依法治矿”意识,制定稳定管理队伍的措施、政策,保持管理团队的稳定且正确履职,确保安全生产各项指令落实到位。

二是对煤矿现有“五长五科五队”及工程技术人员进行优化,提升安全管理人员和工程技术人员管理能力。

三是落实各级安全管理职责,强化现场隐患排查治理,及时发现、治理安全隐患。

(四)加强员工安全教育培训。

开展煤矿员工安全教育培训,坚持分班组、分工种、分岗位培训,切实提高员工安全意识和操作技能。

堆金湾煤矿“6.8”顶板事故调查组

2018年7月23日

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