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淄博光正实业有限责任公司“3.16”事故案例剖析

作者:煤矿安全网 来源:煤矿安全网 发布时间:2017-10-11

淄博光正实业有限责任公司“3.16”事故案例剖析

一、事故基本情况

1.事故时间:2015年3月16日夜班5:00左右

2.事故地点:-430水平主暗斜井底车场

3.事故类别:运输事故

4.事故性质:责任事故

5.伤者概况:姓名:高荣森,性别:男,年龄:43,伤害程度:死亡,工龄:24年,工种:水泵工,文化程度:初中,入矿时间:1991年9月,原籍:无棣县车镇镇,培训情况:正常培训,就业类型:合同制工人。

6.事故损失及危害:高荣森事故给公司造成直接经济损失200多万元,使公司今年安全工作陷入了极端被动的局面,也给地方安全工作带来了较大的压力,更为重要的是给死者家庭带来了巨大的痛苦。

二、事故发生经过及抢救过程

3月16日夜班5:00左右,运搬区值班区长张文收汇报-430水平大巷电机车压着人了,调度员王孔成立即通知值班领导苏作会赶赴现场,夜班和早班带班领导通知后赶赴现场,一面组织人员护送伤者高荣森升井,一面安排人员保护现场,同时向地面调度室汇报。地面调度室接到汇报后,立即通打了120指挥中心,同时向矿长进行汇报,我及时赶到调度室,做了详细安排,全力组织抢救。伤者高荣森被紧急送到地面后,医护人员立即进行现场抢救,并由120救护车,紧急送往淄矿集团医院进行抢救。经淄矿集团医院全力抢救无效,于06时00分死亡。6点30分左右矿长向区煤炭局、鲁东监察分局、市煤炭局汇报。

夜班带班领导汪立国、早班带班领导安监处处长焦向东、值班领导苏作会等人现场进行了详细勘察和询问,根据现场分析及电机车司机丁昌民和运输站调度员翟乃栋陈述,电机车司机未发现异常,调度员未听到异音,待电机车行驶异常,下车查看时,死者已在电机车下与轨道面90mm的空间,死者卧于两轨道之间。

三、事故原因分析

1.事故的直接原因:机电科水泵工高荣森违规进入电机车道,是这次事故的直接原因。

2.事故的间接原因:

一是运搬区电机车司机丁昌民和运输站调度员翟乃栋,工作责任心不强,在电机车运输过程中对轨道观察不认真、不仔细,没有发现违规进入电机车轨道的高荣森,是造成该起事故的重要原因。

二是安全教育培训流于形式,区队管理人员班前会薄弱人物排查不认真工作不到位,是造成该起事故的间接原因。

四、事故教训

该起事故的发生,充分暴露出我们在运输管理安全教育、职责履行以及薄弱人物排查等方面存在的许多漏洞,需要我们在以下几方面深刻反思和警觉。

1.职工的安全教育和培训流于形式,这需要今后加大安全教育特别是警示教育的力度,效果,切实增强全员的安全意识,提高各工种、岗位人员操作技能和相互保安、自主保安能力。

2.进一步学好法律法规,依法依规做好安全工作,增强红线意识,把人的生命安全放在一切工作的首位,严格按法按规组织生产,做到不带隐患生产,不违章作业。

3.严格薄弱人物排查。各区队安排工作前,必须由值班队长,跟班队长、班长共同对薄弱人物进行认真细致的排查,对排查出的薄弱人物,视其情况分别采取停止工作、重点监控、安全联保、调整工作岗位等方法。凡排查不认真,造成薄弱人物上岗的,严肃追究相关人员的责任。

4.隐患排查治理工作要进一步细致。基层单位每班一排查,矿上每天一排查,对查出隐患要以治理为主,治理措施要细致、全面,具体,责任落实要明确。现场“三大员”要认真执行好程序化检查和质量班评估制度,对现场发现的问题,处理要果断,及时消除事故隐患。

5.机电运输安全管理不到位。进一步完善机电运输各岗位操作规范,排查现场不安全行为,不安全因素,并及时整改,凡整该不彻底的一律不准上岗工作。

6.安全管理再加强。安监处组织人员不定时间、不定班次进行突击检查,对薄弱地点、重点环节、薄弱时间进行检查,对查出的问题,现场盯着整改,抓好现场落实,对安全无把握的作业地点、岗位坚决停止作业。

五、整改措施

为避免此类事故再次发生,确保今后实现安全生产,我们决心在以后工作中努力做到以下几点。

1.认真搞好安全生产,接受各类安全事故教训,进一步抓好当前公司安全管理,及时下发了《关于接受事故教训进一步强化安全管理的特别规定》,要求人人学习,签字,明确具体内容和考核条文,并抓好现场落实。要求井下现场所有作业点都必须有管理人员、安监员盯靠,和工人同下同上,否则不准工作。

2.进一步落实安全责任,签订目标责任书。尤其是对当前安全回撤工作高度重视,专门成立以董事长为组长的领导小组,下设十个工作小组,进一步明确安全责任,与各单位在年初签订了目标责任书的基础上,为吸取事故教训,搞好矿井回撤工作,又与各口负责人、各单位又重新签订了安全目标责任书。

3.进一步提高各级管理业务人员的执行力,强化井下现场的安全生产管理,把检查的问题真正落实到现场,加强安全生产重点工作的落实、预测、控制,狠抓问题的查处整改力度,形成安全生产信息运行闭环、实现安全的无缝隙管理,特别是认真抓《关于安全生产重点工作及问题闭环管理的规定》的落实。

4.严格薄弱人物排查。各区队安排工作前,必须由值班队长、跟班队长、班组长共同对薄弱人物进行认真细致的排查,每班排查情况做好记录,并汇报安监处,对排查出的薄弱人物,视其情况分别采取停止工作进行安全学习、重点监控、安全联保、家属联保、调整工作岗位等方法。凡排查不认真,造成薄弱人物上岗的,严肃追究相关人员的责任,对值班队长、跟班队长和班组长各罚款250元。

5.认真开展安全教育和培训,注重实效性,坚持周一、三、五安全教育,突出警示教育,学习典型事故案例,用案例来教育人,提高安全意识和做好安全的自觉性。

6.修改完善隐患排查治理制度,矿上每天下午召开碰头会,专门排查生产、回撤过程中的隐患问题,落实整改责任人,整改时间、复查时间,凡影响安全的一律停下来,整改完毕经验收后方可组织生产、回撤。

7.积极发挥班组长在现场的安全管理作用,做到安排工作责任到人,安全责任落实到位,确保员工在工作中做到相互保安和自主保安。

8.各级管理人员认真履行好一岗双责,在今后的特殊时期真正发挥好模范带头作用,及时掌握职工的所思所想,有针对性开展好安全工作,为企业顺利关闭做出应有的贡献。

六、事故四不放过”落实情况

按照煤矿事故四不放过”的原则,我们对此次事故中的相关责任人进行了严肃处理。

1.高荣森,机电科水泵工。提前脱离工作岗位,不按规定在人行道行走,违规进入电机车道,对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡,不予追究责任。

2.丁昌民,运搬区电机车司机,不严格执行煤矿安全技术操作规程,未注意观察人员、行车道障碍物,未发现行车道上的高荣森,对事故发生负有主要责任。给予开出矿籍,留矿查看一年处分。

3.翟乃栋,运搬区运输站调度员。不严格履行岗位责任制,未发现进入行车道的高荣森,在未完全确保安全的情况下发出行车信号,对事故负有主要责任,给予开除矿籍,留矿查看一年处分。

4.孙XX,机电科副科长,事故当班机电科值班领导,未认真执行薄弱人员排查制度,对单岗值班人员要求不严不细,岗位值班考核不严格,班前会安全教育不到位,未认真履行管理职责,对事故发生负有重要责任。给予撤职处分。

5.运搬区区长,中共党员,事故当班运搬区值班领导,负责本工区安全管理工作,未严格履行管理职责,班前会安全教育不到位,对岗位值班人员要求的不严不细,对事故发生负有重要责任。给予撤职处分,给予党内严重警告处分。

6.机电科科长,中共党员,机电科安全生产第一责任人。对单岗值班人员考核不严格,值班制度制定不详实,薄弱人员排查不到位,对事故发生负有重要责任。给予降级处分,给予党内严重警告处分。

7.机电副矿长,中共党员,分管矿井机电、运输工作。对分管的矿井机电、运输系统安全工作要求不严,对单岗作业人员考勤、上下井制度、薄弱人员排查等制度执行不力监督不到位,对事故发生负有领导责任。给予记大过处分,给予党内警告处分。

8.安全副矿长,中共党员,对安全生产管理工作负全面责任。对安全管理人员管理、教育不到位,对作业地点值班人员不严格履行岗位责任制、上下井考核不严格、薄弱人员排查制度不落实等制度执行不力监督检查不到位,对事故发生负有领导责任。给予记过处分。

9.总工程师,中共党员,安全技术管理第一负责人,事故当班带班矿领导。对事故发生负有领导责任。给予警告处分。

10.矿长,中共党员,煤矿安全生产第一责任者


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