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晋城市职工大病医疗互助知识问答

作者:煤矿安全网 来源:煤矿安全网 发布时间:2015-11-25

1、开展职工大病医疗互助的目的是什么?

答:开展职工大病医疗互助,目的是为了发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,通过职工之间的互相调济,“聚小钱、办大事”,实现“无病我帮人,有病人帮我”,从而解决职工因患病住院导致生活水平下降或因病致贫的问题,使全市职工医疗保障水平从整体上得到提高。

2、职工大病医疗互助应坚持什么原则?

答:坚持“单位全员参与,权利与义务相结合,从实际出发,量力而行,不以盈利为目的”的原则。

3、职工大病医疗互助与城镇职工基本医疗保险是什么关系?

答:职工大病医疗互助式城镇职工基本医疗保险制度的重要补充,是基本医疗保险工作基础上的延伸,是我市社会救助体系的重要组成部分,它的特征是群众性。

4、职工大病医疗互助与商业保险有何区别?

答:职工大病医疗互助与商业保险有本质的区别:

第一,职工大病医疗互助不以盈利为目的;

第二,职工大病医疗互助加入前不需要进行体检;

第三,对无交费能力的困难职工,工会可以通过“送温暖”等途径为职工提供帮助,也可由单位代交。

5、参加职工大病医疗互助的对象和条件是什么?

答:凡本市辖区内的机关、企业、事业单位和社会团体的在册职工(不含离退休人员)以及签订一年以上的劳动合同的进城务工人员(男60周岁以下,女55周岁以下),由单位工会统一组织,按规定缴纳互助金,均可团体参加职工大病医疗互助。

该项活动不接受个人的大病医疗互助申请,各单位在册职工原则上全部参加。

6、如何参加职工大病医疗互助?

答:职工申请参加医疗互助应向所在单位工会报名登记,由单位工会管理人员登录晋城市职工大病医疗互助中心网站统一申报。同时

单位工会还应向上一级提供以下资料:①盖有单位劳资、财务或公章的本单位2013年9月份工资发放花名册复印件;②已由上级工会审核通过的两份《晋城市职工大病医疗互助(第七期)团体申请表》打印件;③上交互助金的银行转账回单。

7、职工大病医疗互助金的来源是哪些?

答:①职工个人交纳的互助金;

②政府、行政和工会补助金;

③社会各界的捐赠、赞助;

④利息及其他收入。

8、职工大病医疗互助的期限是怎样规定的?

答:职工大病医疗互助每期期限为一年。即将开展的是第七期互助活动,起止时间为2014年1月1日零时起到2014年12月31日二十四时止。

9、职工缴纳互助金标准是如何规定的?

答:第七期职工大病医疗互助活动缴费标准仍然执行每人每期一次性缴纳50元的标准。缴费时间为互助期开始前的一个季度内。互助金一经缴纳,不再退还。

10、参加第七期大病医疗互助的职工什么情况下可申请领取补偿金?补偿金的起付标准是什么?

答:参加第七期大病医疗互助的职工,在下面两种情况下可申请领取互助补偿金:

①在互助期限内,因患病在当地医保部门确定的医疗机构住院治疗,或经医保部门确定的医疗机构批准,在外地住院治疗,并且一次性(或累计)住院费用达6000元(连续四期参加互助活动的,可降至5000元)的,均可申请领取补偿金;

②因患医保部门确定的慢性病,在医疗机构门诊治疗,且在一个互助期内累计门诊费达5000元的,均可申请领取补偿金。

在一个互助期内,如住院、慢性病两种情况均有,则只能选择其中一种报销。

11、职工如何办理互助补偿金的申领手续?

答:职工申领互助补偿金时需提供下列资料,由单位工会负责统一代办:

①经单位工会盖章的《大病医疗互助补偿金申请给付审批表》;

②身份证、工会会员证和大病医疗互助证复印件;

③已参加基本医疗保险的职工须提供当地医保部门出具的费用结算凭证;

④未参加医疗保险的职工须提供当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费用专用收据、诊断证明、出院小结、手术报告、病理切片、血液检验费用凭证等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单;

⑤市职工大病医疗互助中心认为必须提供的其他证明材料。

12、职工在第七期申请领取互助补偿金时,补偿金如何计算?

答:第七期补偿金计算执行下表标准,根据实际运作情况,互助中心可按规定程序适度微调。

 

 

患病职工是工会会员的,再以本人正常应得补偿基金委基数增加2%补偿。

举例说明:

例一、某单位王某参加了第七期大病医疗互助活动,于2014年3月住进某医保定点三级医院,住院总费用75370元,医保报销54666元。申请互助补偿时,核定审核费用(按规定扣除不能报销的项目后,作为互助补偿计算基数的数额)为69800元,

按照互助金补偿标准,该职工可获得互助补偿金的计算方法为:

①王某不是工会会员时计算补偿额为:69800×20%=13960(元)

②若王某是工会会员,计算补偿额为:(69800×20%)+(69800×20%)×2%=14239(元)

③王某的最高补偿额按规定不能超过审核费用的95%,因此计算补偿额为:69800×95%-54666=11644(元)最终确定补偿额为11644元。

例二、某单位张某参加了第七期大病医疗互助活动,于2014年6月住进某医保定点三级医院,住院总费用335700元,医保报销209620元。申请互助补偿额时,核定审核费用(按规定扣除不能报销的项目后,作为互助补偿计算基数的数额)为279450元,按照互助金补偿标准,该职工可获得互助补偿金的计算方法为:

①张某不是工会会员时计算补偿额为:

48694×30%=83835(元)

②若张某是工会会员。计算补偿额为:

(279450×30%)+(279450×30%)×2%=85512(元)

③张某的最高补偿额按规定不能超过审核费用的95%(计

算补偿额为276450×95%-209620=42928),因最高补偿额为不超过40000元,所以张某最终确定补偿额为40000元。

例三、某单位赵某参加了第七期大病医疗互助活动,因患慢性病于2014年元至2014年12月在医保定点三级以下医院门诊治疗,累计总花费为54060元,医保报销37840元,申请互助补偿时,核定审核费用(按规定扣除,剩余数额作为互助补偿计算基数的数额)为48654元,按照互助金补偿标准,该职工可获得互助补偿金的方法为:

①赵某不是工会会员时的计算补偿额为:

48654×25%=12164(元)

②若赵某是工会会员,计算补偿额为:

(48654×25%)+(48654×25%)×2%=12407(元)

③王某的最高补偿额按规定不能超过审核费用的95%,因此计算补偿额为:54060×95%-37840=8381(元)

13、参加大病医疗互助的职工一次住院跨两个互助期的,补偿金如何计算:

答:(1)在互助期限已满若治疗期还未结束且未续交下期大病医疗互助金的,在治疗结束医院结算医疗费用后,按互助期限内治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用,结算互助补偿金。

(2)如该职工已续交下期大病医疗互助金,则按照下期补偿规定计算补偿金。

14、参加大病医疗互助的职工申请给付互助金有无时间限制?

答:职工申请给付医疗互助补偿金的权利在医院最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起60日内,或医保经办机构结算后30日不行使即告丧失。

15、不承担职工大病医疗互助补偿金的情形有哪些?

答:发现下列情形之一的,不给付大病互助补偿金:①工伤。职业病、生育所发生的医疗费用;②因打架、斗殴、吸毒、交通事故或其他事故引发的意外伤害医疗费用;③医疗事故费用;④有欺诈、作弊行为的;⑤不属于《实施细则》规定的其他情况。

(来稿:工会办 吉朝亮)


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